2 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Сироид Д.В Топографическая анатомия

340

Тест № 4 Пунктируя подключичную вену, хирург повредил одноименную арте-

рию. Какое положение занимает эта артерия относительно вены? А. Латеральное В. Переднее

С. Задне-медиальное D. Медиальное

Е. Нижнее

Тест № 5 Для введения лекарственного препарата хирург выполнил пункцию

подключичной вены в типичном месте (под ключицей, между медиальной и средней ее третью). Каким должно быть направление продвижения иглы при выполнении этой манипуляции?

А. Вниз и медиально В. Вверх и наружу С. Вниз и наружу

D. Вверх и медиально

Е. Перпендикулярно поверхности тела Тест № 6

Для остановки артериального кровотечения на плечо был наложен жгут в его средней трети. Какой нерв может быть поврежден при таком наложении жгута?

А. Подмышечный В. Локтевой С. Срединный

D. Мышечно-кожный Е. Лучевой

Эталоны ответов: № 1 – Е; № 2 – В; № 3 – В; № 4 – А; № 5 – D; № 6 – Е.

342

б) к локтевому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети предплечья), обосновывать эти доступы (в т.ч. - интерпретировать особенности послойного строения тканей, синтопию компонентов);

5.определять возможные места локализации гнойных процессов на верхней конечности и пути их распространения, проводить проекции и обосновывать разрезы для вскрытия гнойных процессов на верхней конечности (в т.ч. – при флегмоне пространства Пирогова-Парона), определять возможные ошибки и осложнения.

Границы и внешние ориентиры локтя и предплечья Локоть является промежуточной частью свободной верхней конечно-

сти, расположенной между плечом и предплечьем. Верхняя граница локтя соответствует нижней границе плеча (проходит по циркулярной линии, поведенной на два поперечника пальца выше надмыщелков плечевой кости), нижняя граница локтя соответствует верхней границе предплечья (проходит по циркулярной линии, проведенной на два поперечника пальца ниже мыщелков плечевой кости). В передней части локтя находится локтевая ямка. Важными внешними ориентирами локтя являются: латеральный и медиальный мыщелки (и надмыщелки) плечевой кости; локтевая складка кожи, проходящая в поперечном направлении посередине локтевой ямки; основное сухожилие двуглавой мышцы, проходящее в продольном направлении через середину локтевой ямки; срединное, латеральное и медиальное мышечные возвышения; локтевой отросток, находящийся в задней части локтя.

Предплечье занимает промежуточное положение между локтем и кистью. Верхняя граница предплечья проходит как циркулярная линия, проведенная на два поперечника пальца ниже мыщелков плечевой кости. Нижняя граница предплечья проводится как циркулярная линия над шиловидными отростками локтевой и лучевой кости (шиловидный отросток локтевой кости занимает более высокое положение) и отделяет предплечье от кисти (запястья). Так как лучевая кость располагается кнаружи от локтевой кости, латеральную сторону предплечья и кисти принято называть «лучевой», а медиальную – «локтевой». К основным внешним ориентирам предплечья относятся: шиловидные отростки локтевой и лучевой кости, плечелучевая мышца, сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти, сухожилие длинной ладонной мышцы.

Топографическая анатомия локтя и предплечья

Кожа на передней поверхности локтя и предплечья более тонкая, чем на задней поверхности этих областей. Вследствие движений, осуществляемых в локтевом суставе, кожа на задней поверхности локтя является более подвижной, чем спереди. Под кожей находится подкожная клетчатка с элементами поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные вены и нервы (рис. 6.5.1). На передней поверхности рассматриваемых областей снаружи располагается головная вена и латеральный кожный нерв предплечья, являющийся конечной ветвью кожно-мышечного нерва, с медиальной стороны – основная вена и сопровождающий ее медиаль-

343

ный кожный нерв предплечья. Между основной и головной венами на передней поверхности предплечья находится промежуточная вена предплечья. В локтевой ямке имеются анастомозы между поверхностными венами.

А Б

Рис. 6.5.1. Венозные анастомозы локтя:

А – И-образный: 1, 3. – основная вена; 2. – промежуточная вена предплечья; 4, 6. – головная вена; 5. – промежуточная вена локтя.

Б – М-образный: 1. – промежуточная вена предплечья; 2. – основная вена; 3. – ладонные пальцевые вены; 4. – головная вена.

Под относительно тонкой собственной фасцией находятся мышцы и основные сосудисто-нервные образования. На передней поверхности локтя выделяют три мышечных возвышения: латеральное, срединное и медиальное. Латеральное мышечное возвышение локтя образовано плечелучевой мышцей и разгибателями кисти и пальцев. Срединное мышечное возвышение локтя образовано двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей. Между плечевой и плечелучевой мышцей находится лучевой нерв, который в нижней части локтя делится на свои конечные ветви: поверхностную и глубокую (рис. 6.5.2). Медиальное мышечное возвышение локтя образуют круглый пронатор и мышцы-сгибатели кисти и пальцев. Локтевой нерв располагается в задней части локтя, сразу под собственной фасцией (между локтевым отростком и медиальным мыщелком плеча). В этом месте он наиболее часто повреждается (например, у шахтеров, профессия которых может быть связана с длительным упором на локти). Срединный нерв входит в состав основного сосуди- сто-нервного пучка локтя. Кроме срединного нерва в этот пучок входит плечевая артерия (она же – артерия локтевого сгиба) и две сопровождающие артерию вены. Основной сосудисто-нервный пучок локтя располагается на его передней поверхности (между основным сухожилием бицепса и медиальным мыщелком плеча) под добавочным сухожилием двуглавой мышцы. Срединный нерв занимает медиальное положение относительно артерии локтевого сгиба (как и в нижней трети плеча – относительно плечевой артерии).

344

Рис. 6.5.2. Глубокие образования локтя (вид спереди):

1. – двуглавая мышца плеча; 2. – верхняя окольная локтевая артерия (рядом – локтевой нерв); 3, 6. – срединный нерв; 4. – артерия локтевого сгиба; 5. – плечевая мышца; 7. – добавочное сухожилие двуглавой мышцы; 8. – круглый пронатор; 9. – локтевая артерия; 10. – лучевая артерия; 11. – ветви лучевого нерва; 12. – венозный анастомоз.

В нижней части локтя артерия локтевого сгиба делится на свои конечные ветви: локтевую и лучевую артерии. Артерии из бассейна локтевой и лучевой артерий принимают участие в формировании в области локтя хорошо выраженной сети артериальных анастомозов (rete cubiti). В формировании этой сети также принимают участие артерии из бассейна плечевой артерии (рис. 6.5.3). Практическое значение этой артериальной сети заключается в том, что при перевязке артерии локтевого сгиба не наблюдается значительного нарушения кровоснабжения тканей. Конкретно в формировании rete cubiti принимают участие:

1) со стороны плечевой артерии (сверху) – коллатеральные (окольные) артерии:

-верхняя локтевая (a. collateralis ulnaris superior), от плечевой артерии;

-нижняя локтевая (a. collateralis ulnaris inferior), от плечевой артерии;

-лучевая (a. collateralis radialis), от глубокой артерии плеча;

-средняя (a. collateralis media), от глубокой артерии плеча;

345

2)снизу – возвратные артерии:

-лучевая (a. recurrens radialis), от лучевой артерии;

-локтевая (a. recurrens ulnaris), от локтевой артерии;

-межкостная (a. recurrens interossea), от задней ветви общей межкостной артерии (из бассейна локтевой артерии).

Рис. 6.5.3. Артериальные анастомозы локтя:

1. – плечевая артерия; 2. – верхняя окольная локтевая артерия; 3. – нижняя окольная локтевая артерия; 4. – возвратная лучевая артерия; 5. – возвратная межкостная артерия; 6. – задняя межкостная артерия; 7. – локтевая артерия; 8. – передняя межкостная артерия; 9. – лучевая артерия; 10. – возвратная лучевая артерия; 11. – лучевая окольная артерия; 12. – средняя окольная артерия; 13. – глубокая артерия плеча.

На предплечье выделяют два мышечных ложа (две группы мышц): переднее и заднее. Мышцы передней группы предплечья выполняют функцию пронации и сгибания кисти и пальцев, они располагаются в четыре слоя (1- ый – самый поверхностный, 4-ый – самый глубокий). Самое латеральное положение из мышц предплечья занимает плечелучевая мышца. На передней поверхности предплечья, в его нижней трети можно пропальпировать сухожилия следующих мышц (снаружи – вовнутрь): плечелучевой, лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы и расположенного глубже длинного сгибателя пальцев, локтевого сгибателя кисти. Все эти мышцы, за исключением поверхностного сгибателя пальцев, относятся к 1-ому (поверхностному) слою передней группы предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев является единственной мышцей 2-ого слоя этой группы. Между этими мышцами

346

в средней трети предплечья находятся три борозды: лучевая, срединная и локтевая (рис. 6.5.4). Лучевая борозда снаружи ограничена плечелучевой мышцей, изнутри – лучевым сгибателем кисти. В этой борозде проходит лучевой (латеральный) сосудисто-нервный пучок предплечья. В состав лучевого пучка предплечья входит лучевая артерия, две одноименные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва (нерв располагается кнаружи от артерии). Локтевая борозда находится между локтевым сгибателем кисти (изнутри) и поверхностным сгибателем пальцев (снаружи), в ней проходит локтевой (медиальный) сосудисто-нервный пучок предплечья. В состав локтевого пучка входит локтевая артерия, две одноименные вены и локтевой нерв (нерв лежит кнутри от артерии). В целом, если посмотреть на локтевой и лучевой пучок в совокупности, то окажется, что артерии в этих пучках располагаются ближе к центру предплечья («смотрят друг на друга»), а нервы – наоборот («отвернулись друг от друга»). Мышцы, которые ограничивают лучевую борозду изнутри (лучевой сгибатель кисти) и локтевую борозду снаружи (поверхностный сгибатель пальцев), ограничивают срединную борозду снаружи и изнутри соответственно. В срединной борозде проходит срединный нерв. Кнаружи от сухожилия лучевого сгибателя кисти находится пульсационная точка лучевой артерии. В нижней части предплечья, между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы (кнутри от лучевого сгибателя кисти) располагается срединный нерв (здесь можно выполнять его проводниковую анестезию). В нижней трети предплечья (и на передней поверхности запястья) срединный нерв наиболее подвержен травматизации изза своего относительно поверхностного расположения (находится между сухожилиями мышц, сразу под тонкой собственной фасцией). Срединный нерв часто повреждается (вместе с сухожилиями) при суицидальных попытках, связанных со вскрытием поверхностных вен на передней поверхности запястья или в нижней трети предплечья. При восстановлении целостности поврежденных сухожилий и нервов следует использовать критерии отличия нерва от сухожилия: 1) цвет; 2) строение на срезе; 3) кровотечение при повреждении. Нерв имеет сероватый цвет с матовым оттенком, а сухожилие – белое, блестящее. Нерв имеет сотовидное строение на срезе (за счет осевых цилиндров), а сухожилие – сетчатое, так как состоит из волокон. Сухожилие живого человека не кровоточит при повреждении. Если приложить к центральному концу поврежденного нерва белую марлю, то нерв будет оставлять на ней следы крови. Срединный нерв сопровождает срединная артерия (ветвь передней межкостной артерии), вместе они составляют срединный со-

судисто-нервный пучок предплечья. Третьим сосудисто-нервным пучком передней группы мышц предплечья является передний межкостный (глубокий) пучок. Глубокий пучок располагается на межкостной перегородке и состоит из передней межкостной артерии (из бассейна локтевой артерии) и переднего межкостного нерва (ветви срединного). В нижней трети предплечья, между 3-им и 4-ым слоями мышц передней группы, находится клетча-

точное пространство Пирогова-Парона. 3-ий слой мышц передней группы предплечья представлен двумя мышцами: глубоким сгибателем пальцев и

348

Особенности локтевого сустава

Локтевой сустав (articulatio cubiti) – разновидность блоковидного сустава, образован суставными поверхностями плечевой кости (блок и головка), локтевой кости (блоковидная и лучевая вырезки) и лучевой кости (головка). Сустав сложный, состоит из следующих суставов:

1)плечелоктевого (винтообразного), в котором возможны сгибание

(flexio) и разгибание (extensio);

2)плечелучевого (шаровидного), в котором возможны сгибание и разгибание, вращение вовнутрь (pronatio) и наружу (supinatio), в небольшой степени – приведение (adductio) и отведение (abductio);

3)проксимального лучелоктевого (цилиндрического), в котором возможно вращение (rotatio).

Капсула локтевого сустава укреплена связками: кольцевидной (лучевой кости), окольными (локтевой и лучевой).

Доступы к сосудисто-нервным образованиям локтя и предплечья Доступ к основному сосудисто-нервному пучку локтя осуществляет-

ся по проекционной линии, соединяющей точку, расположенную на 2 см выше медиального надмыщелка плеча, с серединой локтевой ямки. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба (рис. 6.5.5). Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию и (по желобоватому зонду) дополнительное сухожилие двуглавой мышцы плеча (апоневроз Пирогова). Признаком апоневроза Пирогова является характерное направление волокон, которые отходят от основного сухожилия бицепса вниз и кнутри. В основном сосудисто-нервном пучке локтя срединный нерв занимает медиальное положение по отношению к плечевой артерии (артерии локтевого сгиба).

Рис. 6.5.5. Доступ к основному сосудисто-нервному пучку локтя.

Обнажение лучевого сосудисто-нервного пучка (в средней или нижней трети предплечья) осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей середину локтевого сгиба с шиловидным отростком лучевой кости (пульсационной точкой лучевой артерии), см. рис. 6.5.6. Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Мышцы (в нижней трети предплечья

– их сухожилия) смещают в ту сторону, с которой они ограничивают лучевую борозду. Таким образом, кнаружи смещается плечелучевая мышца, кнутри – лучевой сгибатель кисти. В средней трети предплечья кнаружи от лучевой артерии располагается поверхностная ветвь лучевого нерва. В ниж-

349

ней трети предплечья этого нерва нет рядом с артерией, так как он выходит в подкожную клетчатку.

Рис. 6.5.6. Доступы к лучевому сосудисто-нервному пучку на предплечье: А.– в средней трети; Б.– в нижней трети.

Обнажение локтевого сосудисто-нервного пучка (в средней или ниж-

ней трети предплечья) осуществляется по проекционной линии Пирогова, соединяющей медиальный мыщелок плеча с гороховидной костью (рис. 6.5.7). Пациент лежит на спине, рука разогнута в локте и отведена в сторону. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Мышцы (в нижней трети предплечья – их сухожилия) смещают в ту сторону, с которой они ограничивают локтевую борозду. Таким образом, кнаружи смещается поверхностный сгибатель пальцев, кнутри – локтевой сгибатель кисти. Локтевой нерв занимает медиальное положение по отношению к локтевой артерии.

А Б

Рис. 6.5.7. Доступы к локтевому сосудисто-нервному пучку на предплечье:

А. – в средней трети; Б. – в нижней трети.

Дренирование пространства Пирогова-Парона

Пространство Пирогова-Парона располагается в нижней трети предплечья, между 3-им и 4-ым слоями мышц передней группы. Воспалительное содержимое чаще всего попадает в это пространство при сухожильной форме панариция 1-ого или 5-ого пальца, так как синовиальное влагалище 1-ого пальца обычно сообщается с лучевой сумкой (5-ого пальца – с локтевой), а проксимальные концы синовиальных сумок выходят через канал запястья в рассматриваемое пространство. Для дренирования пространства ПироговаПарона используются продольные разрезы, соответствующие направлению сосудов, нервов и сухожилий. Обычно используют два разреза (для улучшения условий оттока гнойного содержимого): один – с лучевой, а другой – с локтевой стороны предплечья. Более длинным является разрез с той стороны, с которой произошло распространение патологического содержимого (если процесс распространился со стороны 1-ого пальца, то основной разрез выполняют с лучевой стороны). В качестве внешних ориентиров для выполнения разрезов используют шиловидные отростки локтевой и лучевой кости.