2.3Пункция перикарда.

Для спасения жизни при тампонаде сердца (за исключением тампонады, развившейся после стернотомии) экстренную пункцию перикарда проводят, не дожидаясь перевода больного в операционную. Кожу груди и верхней части живота обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Используют сосудистый катетер (Angiocath 14 G или 16 G). Иглу вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой под углом 30° к коже, направляя ее вперед по оси тела. Поршень шприца все время подтягивают на себя.

Рис. 30 Пункция перикарда

К игле присоединяют электрод II стандартного отведения ЭКГ: если она коснется эпикарда, это сразу же отразится на кардиограмме. Для улучшения гемодинамики, как правило, достаточно эвакуировать 50—100 мл жидкости. Если тампонада обусловлена кровотечением, в полости перикарда на некоторое время оставляют пластиковую канюлю. Диагностическую пункцию перикарда проводят под контролем УЗИ.

Внутрисердечное введение лекарственных средств

Техника:

1. Иглой длиною в 80-100 мм делают прокол грудной клетки в 3-4-м межреберье слева, отступая на 1 см от края грудины.

2. Подтягивая на себя поршень и углубляя иглу до появления в шприце крови, быстро ввести содержимое шприца.

3. При отсутствии эффекта продолжать массаж сердца.

2.4 Симптомы и методика пальпации живота у детей при хирургических заболеваниях брюшной полости.

Боль — один из самых частых симптомов острого хирургиче­ского заболевания у детей. Взрослый больной может чет­ко дифференцировать характер и локализацию болей. У детей же, с одной стороны, боли в первые часы заболева­ния часто носят разлитой ха­рактер; с другой стороны, де­ти могут из-за страха перед возможной госпитализацией или операцией не совсем правдиво информировать о характере болей. Дети младшего возраста также иногда не в состоянии объективно рассказать о боли, так как еще не в со­стоянии оценить свое самочувствие. Особую трудность представляет определение характера боли у ново­рожденных и грудных детей. Ошибкой является мне­ние о том, что новорожденные дети не испытывают боли. Они своим поведением всегда правильно пере­дают состояние дискомфорта и боли. Последняя у де­тей раннего возраста, которые еще не начали гово­рить, проявляется состоянием, которое выражается понятием «беспокойство».

Под беспокойством ребенка понимают целый ряд проявлений двигательных или голосовых реакций на разнообразные раздражители (болевой, тепловой и пр.). Наиболее частым проявлением беспокойства яв­ляется периодически возникающий плач. Когда боли стихают, уменьшается и плач. Таким образом, по выяснении у родителей, как часто плачет ребенок, какой интен­сивности и длительности плач, можно судить об ин­тенсивности и длительности боли.

Кроме плача, для состояния беспокойства харак­терно «сучение ножками» — ребенок вытягивает ножки и производит ими небольшие движения. Чаще этот симптом сочетается с плачем.

Проявлением боли, как, впрочем, и мно­гих других заболеваний у новорожденных детей, яв­ляется отказ ребенка от груди. Снижение аппетита вообще является проявлением острого или хрониче­ского заболевания у детей. Однако полный отказ ре­бенка от груди является особо опасным симптомом, который заставляет быть очень внимательным и оце­нить этот симптом одновременно с другими симпто­мами болезни.

У более старших детей, которые уже умеют изме­нять положение тела, но еще не умеют говорить, со­стояние беспокойства и боли отражает периодически изменяемое по­ложение. Он может не находить себе места в кроватке, пол­зать, переворачиваться с боку на бок. Одновременно это сопровождается плачем, отказом от еды и дру­гими симптомами, свидетельствующими о наличии болезни.

Когда дети начинают говорить, они сами могут пожаловаться на локализацию боли. Ошибкой является игнорирование разговора с ребенком при наличии признаков беспокойства и ориентации только на рас­сказ родителей. Если врач и сестра умеют войти в доверие к ребенку, он может довольно четко (даже ребенок 3—4 лет) рассказать, что и где у него болит.

При острых хирургических заболеваниях характер болей может быть самым разнообразным. Часто наблюдают наличие постоянных болей. Посто­янные боли наиболее характерны для острых гнойных забо­леваний. Примером таких болей могут быть боли при остром аппендиците, остеомиелите. Раз возникнув, они больше не прекращаются, пока имеется острое воспаление и еще не погибли нервные окончания. Бо­ли могут усиливаться, уменьшаться, но полностью не исчезают. При других острых хирургических заболе­ваниях боли могут в первый период быть не постоян­ными, а со светлыми промежутками. Примером та­ких болей являются боли при острой инвагинации кишок.

Существует и еще одна характеристика болей: они могут быть острыми и тупыми. При острых бо­лях ребенок извивается, громко плачет, принимает различные положения, и ничто его не может успо­коить. Тупые боли сопровождают вялотекущие воспалительные заболевания (например, неспецифический брыжеечный лимфаденит и пр.).

Боли могут быть в покое и при движении. Если у ребенка имеются боли в покое, это больше свидетель­ствует об остроте процесса. Если болей в покое нет, а они появляются при движениях, это свидетельствует о начале или стихании воспали­тельного процесса.

Локализация боли имеет также большое значение для определения источника болезни. В эпигастральной зоне боли локализуются при острых процессах в желудке и двенадцатиперстной кишке, головке под­желудочной железы; в правом подреберье — при вос­палительных процессах в области печени и желчного пузыря; в глубине левого подреберья — при воспали­тельных явлениях в области тела и хвоста поджелу­дочной железы; в пупочной области — при мезадените; в правой подвздошной области — при остром аппендиците. Однако при остром аппендиците боли могут ло­кализоваться не только в правой подвздошной обла­сти. У детей, особенно раннего возраста, купол сле­пой кишки более подвижен и, кроме того, может еще не завершиться полностью вращение средней кишки, которое начинается во внутриутробном периоде. У эм­бриона купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком находится в левой подвздошной области. Затем в процессе внутриутробного развития он поднимается в левое подреберье, постепенно переме­щается в правое подреберье и к моменту рождения должен опуститься в правую подвздошную область. Однако иногда этого не происходит и возникает за­держка в нормальном вращении. Поэтому известны случаи, когда боли при остром аппендиците локализо­вались не только в правой, но и левой подвздошной области, левом подреберье и пр. Кроме того, у детей при остром аппендиците боли могут не сразу возни­кать в правой подвздошной области. Часто они начи­наются в пупочной области, а затем перемещаются в правую подвздошную область.

Характер болей значительно изменяется в зависи­мости от того, переходит ли воспалительный процесс на брюшину или нет. При вовлечении в воспалитель­ный процесс брюшины боли становятся более интен­сивными и занимают большую площадь по сравне­нию с местным процессом. Иногда они бывают на­столько сильными и распространенными, что трудно найти первоначальный источник их возникновения. Существующий симптом Щеткииа — Блюмберга как раз и направлен на то, чтобы обнаружить воспале­ние брюшины. При наличии воспаления (локального или распространенного) резкое отпускание пальцев после надавливания ими на переднюю брюшную стенку вызывает усиление боли.

В начальном периоде многих острых хирургиче­ских заболеваний брюшной полости боли локализу­ются в пупочной области, а затем могут переходить в область основного источника. При распространении процесса боли снова становятся разлитыми.

Дети не всегда четко могут определить интенсив­ность боли. На вопрос: «Какая боль?», «Сильная или слабая?» — не все дают правильный ответ. Нами в подобных случаях используется следующий прием: для того чтобы представить себе интенсивность боли, в области предплечья сдавливают кожную складку сначала легко, а затем все сильнее и сильнее. И ре­бенок определит, какой степени боль на предплечье соответствует его болям в животе. Затем сам иссле­дователь приблизительно с такой же силой может сдавить кожу на своем предплечье и определит силу боли в брюшной полости у ребенка.

Принимать различные обезболивающие средства или применять грелку при подозрении на острое хи­рургическое заболевание в брюшной полости без наз­начения врача недопустимо.

Оценка состояния передней брюшной стенки име­ет важное значение при диагностике острых хирур­гических заболеваний брюшной полости. Первое, на что обращают внимание, это наличие вздутия или западения живота и участия его в дыхании. Как правило, в области болезненного участка видно ограничение экскурсии передней брюш­ной стенки по сравнению со здоровыми участками. При распространенных процессах вся передняя брюш­ная стенка может почти не принимать участия в ды­хании и оно становится только диафрагмальным. Примером подобного состояния являются первые часы развития разлитого перитонита.

Запавший живот с небольшим выбуханием в эпигастральной области, при наличии остальных призна­ков кишечной непроходимости, свидетельствует о том, что препятствие находится высоко, возможно в об­ласти двенадцатиперстной кишки или начальных от­делов тощей кишки. И, наоборот, при непроходимости нижних отделов кишечной трубки весь живот вздут. Вздутие передней брюшной стенки наблюдают и при парезах, связанных с развитием перитонита, либо па­резах, сопутствующих, например, острой пневмонии.

При определении характера боли в животе не ограничива­ются только расспросом больного, но судят о их ха­рактере во время пальпации живота. Существует основное правило: пальпацию можно производить только то­гда, когда имеется полный контакт с ребенком. В про­тивном случае он плачет, и четко что-либо опреде­лить не представляется возможным. Никогда не нуж­но торопиться осматривать у ребенка больное место. Лучше сначала с ним поговорить о посторонних ве­щах, посмотреть руки, ноги, грудь — те места, где ребенку не больно, и только после этого приступить к пальпации теплыми руками. Пальпацию производят с заведомо безболезненного места. Так, если ребенок говорит, что боли в правой подвздошной области, то начинают осмотр с левой подвздошной области, затем перехо­дят на левое и правое подреберья, эпигастральную область, область пупка и только затем на правую подвздошную область(рис. 31).

Рис. 31 Щадящая поверхностная пальпация

При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области (симптом Филатова). Известно, что ребенок может пожаловаться на боли в животе, а затем в покое и при небольших дви­жениях этих болей может не быть. Но это не значит, что они полностью прошли.

При пальпации брюшной стенки все равно можно обнаружить болезненную точку в брюшной полости. Существуют два вида пальпации брюшной стенки для определения болез­ненной точки в брюшной полости: поверхностная и глубокая. При поверхностной пальпации производят легкое надавливание на брюшную стенку приблизи­тельно на 1—2 см в глубину и постоянно следят за мимикой ребенка, спрашивают его, изменяя система­тически место пальпации: болит или не болит. Если при поверхностной пальпации не удается определить болезненную точку, переходят к глубокой пальпации, когда надавливают на переднюю брюшную стенку более сильно, достигая области почек, кишечника, основания брыжейки и пр.

До пальпации используют метод перкуссии для определения болезненной точки в брюшной полости. Легкое поколачивание по передней брюшной стенке дает довольно объективные данные о наличии болез­ненной точки. При этом начинать перкуссию также необходимо с безболезненной точки. Если нет четко­сти в ответах ребенка, то их проверяют, меняя места перкуссии в хаотическом порядке, но постоянно воз­вращаясь к подозрительной точке.

Степень воспалительного процесса в брюшной по­лости отражает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки(defense musculaire) в момент пальпа­ции ее над местом основного процесса. Симптом защитного мышечного напряжения – самый ценный и постоянный признак. Его отсутствие ставит под сомнение, например диагноз острого аппендицита. Ребенок рефлекторно напрягает мышцы и не дает возможности произвести глубокую пальпацию. Это место, как пра­вило, является наиболее болезненным. Для того, что­бы отличить истинное напряжение мышц от каприза ребенка исследование необходимо производить во время вдоха или используя следующий способ: дают ребенку выпить несколько глотков чая и в момент глотания производят пальпацию передней брюшной стенки. Если имеется воспалительный процесс, напряжение мышц сохраняется; если нет, то можно в процессе глотания произвести глубокую пальпацию. Иногда ребенок бывает совершенно не контактным и опреде­лить, имеется ли напряжение мышц передней брюш­ной стенки, а, следовательно, и воспалительный про­цесс, не представляется возможным. Это наблюдается сразу после перфорации червеобразного отростка, когда явления перитонита еще не успели развиться.

Рис. 32 Сравнительная повторная пальпация живота

Можно вос­пользоваться и другим при­емом: врач кладет правую руку на левую подвздош­ную область больного, а левую руку - на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в то­нусе мышц (рис. 32). У детей наиболее достоверно выявляется этот признак во время сна(физиологического или медикаментозного). Медицинская сестра должна уложить такого ре­бенка спать без трусов и колготок, так, чтобы врачу было легко во время сна пропальпировать переднюю брюшную стенку.

При развитии перитонита или воспалительного процесса, локализующегося в брюшной стенке, воз­можны ее отек и гиперемия. Если отек и гипере­мию кожи находят у ребенка с подозрением на перитонит, это свидетельствует о тяжести и длитель­ности процесса в брюшной полости. При развитии асцита живот увеличивается в размерах и кожа над ним лоснится.

При обширных опухолях в брюшной полости или забрюшинном пространстве на глаз можно опреде­лить выпячивание, соответствующее локализации опухоли.

Поражение печени приводит к усиленному разви­тию подкожных вен передней брюшной стенки, кото­рые становятся видимыми.

Существует еще один признак острого процесса в брюшной полости у ребенка — это видимая глазом перистальтика кишечных петель и желудка. При пилоростенозе в эпигастральной области можно наблюдать перистальтику расширен­ного желудка типа песочных часов. Если перистальтические волны видны почти по всей поверхности пе­редней брюшной стенки, то вероятнее всего, у ребен­ка имеется непроходимость дистального отдела ки­шечника. Следует отметить, что этот симптом харак­терен для начала развития болезни. Впоследствии наступает атония, и перистальтики, видимой глазом, можно не определить.

Симптом пальпируемой опухоли в брюшной по­лости всегда тревожен вне зависимости от того, со­провождается ли он клиникой острого процесса в брюшной полости или нет. У детей в отличие от взрослых реже наблюдают злокачественные новооб­разования в брюшной полости. Однако описаны зло­качественные опухоли печени, брыжеечных лимфоуз­лов, кишечника и пр. и у детей раннего возраста. По локализации опухолевидного образования, его конси­стенции, подвижности и наличию либо отсутствию болезненности можно условно предположить локали­зацию или источник опухоли до применения специ­альных дополнительных методов исследования.

Злокачественные новообразования, как правило, имеют плотную консистенцию, малоподвижны и ма­лоболезненны. Доброкачественные кистозные опухо­левидные образования имеют эластическую конси­стенцию, как правило, подвижные и безболезненные, если они не осложнены воспалением либо заворотом. Воспалительные инфильтраты, которые принимают иногда за/опухоли, плотные, малоподвижные и бо­лезненные.

Во всех случаях при обнаружении в брюшной по­лости опухолевидного образования прежде всего исключают копростаз. При тенденции к запорам об­разуются каловые камни иногда очень больших раз­меров, которые следует отличить от опухолей.

В левом подреберье и левой половине брюшной полости опухолевидное образование может быть уве­личенной селезенкой и опухолью селезенки, опухолью, исходящей из почки и надпочечника. В правом подре­берье у детей чаще располагаются опухоли почки и надпочечника и реже — опухоли печени. В правой и левой подвздошных областях и малом тазу могут рас­полагаться воспалительные инфильтраты, кисты яич­ника; в пупочной области — увеличенные лимфоузлы корня брыжейки, воспалительные инфильтраты и абсцессы.

Общим правилом при подозрении на опухоль брюшной стенки или полости является пальпация пе­редней брюшной стенки только после опорожнения мочевого пузыря. Если мочевой пузырь не опорож­няется полностью, спускают мочу катетером, так как возможно наличие дивертикула мочевого пузыря или мегауретера (расширенного мочеточника), которые могут симулировать наличие опухоли в брюшной по­лости.

Рвота — один из основных признаков острого про­цесса в брюшной полости у детей. Сами по себе срыгивания и рвота у детей — не редкость, особенно в раннем возрасте. При различных патологических со­стояниях у них возникает дискоординация кишечной перистальтики, которая приводит к рвоте. Рвоту мож­но наблюдать при нарушении кормления, например перекормах, при патологических изменениях молока матери, при родовой травме, при парезах кишок на фоне пневмонии. Часто рвота бывает одним из основ­ных симптомов неврастении. Дети-неврастеники уме­ют очень быстро вызывать у себя рвоту. Известно, что рвота сопутствует простой и токсической диспеп­сии, острым кишечным инфекциям, гепатиту, панк­реатиту, менингиту, уремии (уремическая рвота) и пр.

В подобном многообразии следует выделять рво­ту, возникающую при острых хирургических заболе­ваниях брюшной полости у детей. Во всяком случае при наличии у ребенка рвоты всегда следует быть чрезвычайно внимательным.

При хирургической патологии рвота может быть рефлекторной либо вследствие механического препят­ствия. Однако существует и еще одна причина рвоты при хирургической патологии — это парез кишок, ко­торый бывает сопутствующим многим хирургическим заболеваниям брюшной полости.

Примером рефлекторной рвоты является рвота, ко­торая возникает при острой инвагинации кишок у де­тей. В процессе внедрения одной кишки в просвет другой происходит натяжение брыжейки, что приво­дит одновременно к болевому синдрому и к рвоте.

При различных формах механической непроходи­мости рвота является следствием полной или частич­ной закупорки пищеварительного тракта. В некоторой степени по времени возникновения рвоты от начала заболевания можно судить об уровне непроходимости пищеварительного тракта. Чем выше непроходимость, тем рвота возникает раньше. Так, например, при не­проходимости в области двенадцатиперстной кишки рвота у новорожденного появляется уже после 2—3 кормлений, а при непроходимости толстой кишки — только через 5—6 кормлений, т. е. на 2—3-й сутки от рождения.

Усиление рвоты на фоне острого процесса в брюш­ной полости всегда является грозным симптомом. У тяжелых больных возникает порочный круг: во вре­мя рвоты организм теряет значительное количество солей и жидкости, что приводит к нарушению электро­литного баланса, в частности к гипокалиемии. Гипокалиемия способствует ухудшению перистальтики и раз­витию пареза кишок, а парез кишок усиливает рвоту. Рвота возникает не только при явлениях непрохо­димости кишок; она частый симптом и при острых воспалительных процессах в брюшной полости, осо­бенно при переходе острого воспалительного процесса на брюшину. Вначале одно-двукратная рвота при острых хирургических заболеваниях в брюшной по­лости постепенно становится неукротимой. Если в начале заболевания она может возникать после корм­ления ребенка, то затем ее наблюдают и между кормлениями.

При рефлекторной рвоте рвотные массы, как пра­вило, содержат желудочное содержимое. При меха­нической непроходимости рвотные массы окраши­ваются желчью, становятся зеленого цвета. Наличие рвоты с примесью желчи или без нее является одним из основных признаков при проведении дифферен­циального диагноза между пилороспазмом и пилоростенозом. При пилоростенозе суживается выходное отверстие из желудка. В связи с этим полной эвакуа­ции желудочного содержимого не происходит. Желу­док постепенно растягивается, а затем возникает рвота, причем она бывает настолько сильной, что имеет определенное название—«рвота фонтаном». Под «рвотой фонтаном» понимают рвоту большим ко­личеством молока, которое ребенок может вырвать одномоментно на значительное расстояние. Содержи­мое двенадцатиперстной кишки при этом не попадает в желудок, так как пилорический отдел сужен. Рвота при пилоростенозе всегда без примеси желчи и зеле­ни. При пилороспазме наблюдают зияние пилорического отдела желудка, и содержимое двенадцатиперст­ной кишки может свободно попадать в желудок, поэтому в рвотных массах может быть примесь желчи. Запах рвотных масс также может указывать на уровень кишечной непроходимости. Кислый запах больше свидетельствует о непроходимости в области желудка. При низкой непроходимости в области дистального отдела тонкой кишки или в области тол­стой кишки в запущенных случаях наблюдают рвоту с каловым запахом, поэтому некоторые считают ее «каловой рвотой».

Отмечено, что при хирургической патологии рвота либо сопутствует болевому синдрому, либо появляется сразу после него. Если у ребенка сначала возникает рвота, а затем начинает болеть живот — это, вероят­нее всего, не является признаком хирургического за­болевания.

Однако отмечено, что острый аппендицит у ма­леньких детей может первично проявляться рвотой. Поэтому ребенок, у которого имеется повторная рво­та, должен быть осмотрен хирургом.

Особую группу заболеваний характеризует рвота с примесью крови. Иногда рвота с примесью крови может возникнуть и при заболеваниях, которые не имеют отношения к острой хирургической патологии. Так, известно, что после носового кровотечения ре­бенок может проглотить кровь, а затем при рвоте эта проглоченная кровь может симулировать желудоч­ное кровотечение. Рвота с примесью крови может возникнуть при целом ряде заболеваний, связанных с нарушением свертывающей системы крови, когда малейшая трав­ма может привести к кровотечению. Но наиболее часто в основе рвоты с примесью крови лежат очень серьезные заболевания. К ним относят язвенную бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пор­тальную гипертензию с вторичным варикозным рас­ширением вен пищевода и желудка, тромбоз бры­жеечных сосудов, особую редкую форму инвагинации, когда ретроградно в желудок внедряется тонкая кишка и пр.

Характер стула так же, как рвота и боль, являет­ся одним из основных признаков острого хирургиче­ского процесса в брюшной полости.

Для кишечной непроходимости наиболее харак­терно полное отсутствие или уменьшение количества кала (мекония). При частичной кишечной непроходи­мости возможен больший либо меньший пассаж ки­шечного содержимого по кишечной трубке, поэтому может быть каловый стул. Вместе с тем отмечено, что при полной кишечной непроходимости, которая локализуется в начальных отделах тонкой кишки, ребенок может самостоятельно оправиться или можно получить нормальный каловый стул после клизмы. При механической непроходимости кишок (кроме острой инвагинации) в начале заболевания кал не меняет своей консистенции и цвета, если сам он не является причиной такой непроходимости, например при копростазе.

При острых воспалительных процессах в брюшной полости до развития перитонеальных явлений стул может быть совершенно не измененным по характеру и количеству.

При переходе воспалительного процесса на брю­шину возникает жидкий энтероколитический стул, что иногда приводит к диагностической ошибке: бо­лезнь трактуют как кишечную инфекцию.

Обесцвеченный стул может быть признаком как хирургических, так и терапевтических заболеваний. Известно, что для инфекционного гепатита, врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии и пр. характерно наличие обесцвеченного стула. Однако обесцвеченный стул может быть и при атрезии желч­ных ходов, пороках развития желчного протока и опухолях в области двенадцатиперстной кишки, к счастью, редко наблюдаемых в детском возрасте.

Большие беспокойства вызывает наличие крови в стуле. Это грозный симптом неблагополучия. Кровь в стуле наблюдают при некоторых кишечных инфек­циях, например при острой дизентерии. Причиной примеси крови в стуле может быть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которая у де­тей нередко протекает бессимптомно и диагности­руется лишь при появлении кровотечения. Причиной кровотечения может быть диафрагмальная грыжа. Грозное кровотечение возникает при различных фор­мах портальной гипертензии, связанной с поражением печени или вен портальной системы, а также при на­личии ангиомы кишки, кровоточащего дивертикула Меккеля. Менее выраженные кровотечения вызывают кровоточащий полип прямой кишки и трещина аналь­ного отверстия.

При одной из форм кишечной непроходимости — острой инвагинации кишок — примесь крови в стуле является одним из основных признаков заболева­ния, однако не самым ранним, а появляется спустя 6—7 ч от начала заболевания.

По характеру крови в стуле с определенной долей вероятности (учитывая и другие симптомы заболе­вания, прежде всего особенности боли и рвоты) можно заподозрить уровень кишечного кровотечения. При кровотечении из верхних отделов пищеваритель­ного тракта кал обычно перемещан с кровью и кровь никогда не бывает алой — она всегда темно-вишне­вого цвета. При обильном кровотечении, связанном с дивертикулом Меккеля, кровь также перемешана с калом, но она ярче. Более яркую по цвету кровь наблюдают при толстокишечных кровотечениях, а при трещине заднего прохода и низко расположенном по­липе прямой кишки кровь лежит на поверхности кала и никогда ее не бывает в середине каловых масс. При острой инвагинации кишок характерным являет­ся типичный «инвагинальный» стул: слизь с примесью крови. Однако при инвагинации можно наблюдать и примесь крови к каловому стулу.

При подозрении на кровотечение у ребенка, осо­бенно если его состояние удовлетворительное и он производит впечатление абсолютно здорового, следует поинтересоваться характером питания. Так, при упо­треблении свеклы стул будет окрашен в красный цвет, что можно принять за кровотечение.

Наличие повышенной температуры тела харак­терно для всех воспалительных заболеваний брюшной полости: аппендицита, перитонита, холецистита, мезаденита, дивертикулита и пр., причем температурная кривая во многом отражает течение воспалительного процесса. Увеличение температуры свидетельствует об усилении основного воспалительного процесса либо присоединении осложнений. При формировании абс­цесса в брюшной полости (аппендикулярного, меж­кишечного, абсцесса печени, малого таза) темпера­турная кривая принимает гектический характер, т. е. с большой разницей между утренней, дневной и ве­черней температурами.

Следует, однако, помнить, что широкое примене­ние антибактериальных средств может изменить кли­ническую картину острого хирургического заболева­ния брюшной полости, особенно если антибактериаль­ные средства стали применять сами родители в домашних условиях, еще до осмотра ребенка врачом. И в первую очередь это может отразиться на харак­тере температуры. Температура может быть субфебрильной даже при выраженном воспалительном про­цессе в брюшной полости. При оценке состояния ре­бенка следует также помнить, что предшествовавший осмотру прием анальгина и других лекарственных препаратов также снижает температуру тела.

Известно, что температура тела, измеряемая в подмышечной впадине, ниже температуры, измеряе­мой в прямой кишке, приблизительно на 1 °С. Однако при острых воспалительных процессах в брюшной по­лости происходит более значительное повышение тем­пературы в прямой кишке, чем в подмышечной области, и разница между температурой в прямой кишке и подмышечной области будет гораздо боль­шей. Этот признак нередко используют при необходимости подтверждения наличия острого воспалительного процесса в брюшной полости.

Следует отметить, что наличие нормальной тем­пературы не может полностью исключить острого гнойного процесса. Например, известны случаи нали­чия флегмонозного аппендицита у ребенка с нормаль­ной температурой, что еще раз подчеркивает основ­ное положение: диагноз острого хирургического за­болевания брюшной полости у детей является комплексным.

Различные формы острой кишечной непроходи­мости, особенно связанные с частичной непроходи­мостью, протекают с нормальной температурой. При острой инвагинации кишок у детей температура может быть и нормальной, и повышенной, и сам по себе этот симптом ни о чем не свидетельствует. Известно также, что при обычном копростазе, особен­но у детей раннего возраста, возможно повышение температуры, а после обычной очистительной клизмы и опорожнения кишечника температура моментально становится нормальной.

Как правило, повышение температуры у ребенка с клинической картиной кишечной непроходимости свидетельствует о наличии интоксикации и вовлече­нии в процесс брюшины, т. е. развитии разной степени выраженности перитонита. Следует также отметить еще одну причину возможного повышения темпера­туры при кишечной непроходимости — это обезвожи­вание, возникающее вследствие повторной рвоты с потерей жидкости, если она не восполняется свое­временно.

Симптомы острого аппендицита.

Симптом Щеткина – Блюмберга: : после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.

Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.

Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Симптом Бартомье-Михельсона: признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

Симптом Образцова (псоас-симптом): признак аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге.

Симптом Ланца (Lanz): ослабление или исчезновение кремастер-

рефлекса справа. Наблюдают при аппендиците.

Симптом Волковича — Кохера (Kocher): боль первоначально возникает

в подложечной области, иногда непосредственно под мечевидным отростком и только спустя 1—3 ч сосредоточивается в правой подвздошной области. Характерен для острого аппендицита.

Симптом Филатова. Симптом локальной болезненности. Усиление ее на

определенном участке в правой подвздошной области при пальпации живота

у детей. Свидетельствует об остром аппендиците.

Симптомы при других хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей.

Симптом «песочных часов» -

Симптом Розанова (симптом “ваньки-встаньки”): признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение.

Симптом Валя: признак непроходимости кишечника; локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника.

Симптом Данса (Dance): определяемое пальпаторно западение правой

подвздошной области при инвагинации тонкой кишки в толстую.

Симптом Крювелье (Cruveillhier). Кровь в кале или окрашенная кровью

слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами.

Характерен для инвагинации кишечника.

Симптом Гангольфа (Gangolphe): притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости при кишечной непроходимости.

Симптом Бондаренко: при скользящей пальпации смещение

пальпируемого органа перпендикулярно к его оси болезненно при наличии спаек. Определяют при спаечной болезни.

Симптом Мейо-Робсона: признак острого панкреатита; болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.

Симптом Грея — Турнера (Grey — Turner): цианоз кожи живота при

остром панкреатите.

Симптом, точка Дежардена (Desjardin): болезненность в точке, лежащей

на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной правой

подмышечной впадины при панкреатитах.

Симптом Лагерлофа (Lagerlöf): цианоз лица у больных острым

панкреатитом.

Симптом Краснобаева: напряжение прямых мышц живота, является

признаком перитонита.

Симптом Винтера (Wynter): передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Наблюдают при перитоните.

Синдром Книгина-Мондора:(при прободной язве желудка) кинжальная боль, доскообразный живот, язвенный анамнез.

Гейнеке — Лежара симптом (Heinecke — Lejars). Резкое вздутие

живота после травмы говорит об отсутствии повреждения внутренних

органов и объясняется травмой нервно-рефлекторного аппарата.

Гинтце симптом (Hintze). Рентгенологически определяемое скопление

газа в кишечнике, соответствует симптому Валя. Указывает на острую

кишечную непроходимость.

Гиршпрунга симптом (Hirschprung). Расслабление сфинктера зад-

непроходного отверстия, наблюдаемое при инвагинации кишечника.

Гобье симптом (Gobiet). Рефлекторный парез и вздутие кишечника,

особенно поперечно-ободочной кишки, выявляемый рентгенологически у больных острым панкреатитом. Чаши Клойбера отсутствуют.

Дельбе триада (Delbet). Быстро нарастающий выпот в брюшной

полости, вздутие живота и нефекалоидная рвота. Наблюдают при завороте тонкой кишки.

Карнета симптом (Carnett). Больному, жалующемуся на боль в животе,

предлагают напрячь и расслабить брюшной пресс, в это время врач

пальпирует живот. Болезненность, появляющаяся во время расслабления брюшной стенки, указывает на локализацию процесса одновременно в брюшной полости и брюшной стенке. Болезненность, возникающая при напряжении, свидетельствует о локализации процесса в брюшной стенке.

Применяют для дифференциальной диагностики воспалительного процесса брюшной полости и брюшной стенки.

Карно симптом (Carnot). Боль в эпигастральной области, возникающая

при резком разгибании туловища. Бывает при спаечной болезни.

Кенига синдром (Konig). Усиленная перистальтика во время приступа

боли в животе, музыкальные шумы (бульканье, урчание), понос или

усиленное отхождение газов. Наблюдают при сужении тонкой кишки

различными процессами, в том числе и опухолью, и при неполной

обтурационной кишечной непроходимости.

Кера симптомы (Kehr):