Окончательные способы остановки кровотечения

Они осуществляются механическими, физическими, химическими и биологическими методами. Механические методы:

1. Лигирование сосуда в ране - выполняется лигатурой из шовного материала. Метод широко применяется во время операций, перевязываются сосуды, на которые были наложены кровоостанавливающие зажимы (способ временной остановки кровотечения). Метод минимально нарушает кровоснабжение тканей.

2. Лигирование сосуда на его протяжении - применяется при очень инфицированных ранах или если трудно отыскать в ране кровоточащий сосуд. При этом перевязывают крупный кровоточащий сосуд, что существенно нарушает кровоснабжение тканей.

3. Сосудистый шов - выполняется атравматической иглой с нерассасывающимся шовным материалом или сосудосшивающим аппаратом. Шов накладывают по всей окружности сосуда или ее части. При этом применяют и различные способы реконструкции сосудов. Метод является лучшим, так как не нарушает кровоснабжение тканей.

4. Специальные методы - это удаление селезенки или легкого при паренхиматозных кровотечениях; это методы, применяемые в эндоваскулярной хирургии и др.

5. Из временных способов становятся окончательными давящая повязка (тромбирование наступает на 2-3-й день) и тугая тампонада раны (тромбирование наступает на 4-5-й день).

6. Шунтирование и сосудистое протезирование.

Физические методы:

1. Низкая температура: пузырь со льдом при капиллярных кровотечениях, носовых, маточных и др., криохирургия - замораживание, применяемое в нейрохирургии и онкологии.

2. Высокая температура - электрокоагуляция, которая проводится с помощью электрокоагулятора для остановки кровотечения из небольших сосудов во время операции. Высокую температуру создает ток высокой частоты. Сосуд прижигается, и в нем образуется тромб.

В абдоминальной, торакальной и нейрохирургии используется горячий изотонический раствор поваренной соли (60-80 °С). В него погружают стерильные салфетки и прикладывают к кровоточащей поверхности органа примерно на 5 мин для гемостаза.

Лазерный луч применяется для остановки паренхиматозных кровотечений, вызывает коагуляцию тканевого белка.

Химические методы:

1. Вещества, повышающие свертываемость крови (перекись водорода, хлористый кальций, викасол, этамзилат, аминокапроновая кислота).

2. Сосудосуживающие препараты (адреналин, спорынья, питуитрин).

3. Вещества, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (карбазохром, рутин, аскорбиновая кислота, рутамин).

Биологические методы:

1. Местное применение живой ткани - мышца, сальник (лоскут на ножке) - используются для остановки кровотечений во время операций в брюшной полости и на костях, так как они богаты тромбокиназой.

2. Местное применение веществ биологического происхождения: гемостатическая губка, желатиновая губка, фибринная пленка, тромбин, тахакомб.

3. Внутривенное применение гемостатических средств: плазма, тромбоцитарная масса и др.

1.5 Определение степени кровопотери

Тяжесть состояния больного с кровотечением определяется кровопотерей, которая может иметь характер от скрытой до массивной. Определение тяжести кровопотери представляется очень важным в плане оказания экстренной помощи, включая реанимационные мероприятия, и выбора оптимальной тактики лечения. Для определения степени тяжести кровотечения в клинических условиях применяют трехстепенную градацию по М. И. Лыткину и В. В. Румянцеву (1972).

Легкая (I) степень кровопотери устанавливается при числе эритроцитов не менее 3'10^п/л, гематокрите не менее 0,3 л/л, уме­ренно бледных кожных покровах. Частота сердечных сокращений превышает возрастные нормативы на 10—15% при нормальных показателях артериального давления.

Средняя (II) степень кровопотери характеризуется снижением числа эритроцитов до 2,5*10'²/л, а гематокрита до 0,29—0,25 л/л. Отмечаются беспокойство, холодный пот, выраженная бледность кожных покровов. Частота сердечных сокращений на 20—30% превышает возрастные нормативы, артериальное давление снижа­ется на 10—15%.

Тяжелой (III) степени кровопотери соответствует снижение числа эритроцитов ниже 2,5*10¹²/л, а гематокрита — меньше 0,25 л/л. У больных выраженная бледность, холодный липкий пот, затормо­женность, нередко ступор. Частота сердечных сокращений на 50% превышает возрастные показатели, артериальное давление сниже­но на 30% и более.

Использование в клинических условиях такой классификации с ориентацией на достаточно информативные показатели красной крови (содержание эритроцитов, гематокрит) позволяет опреде­лить не только тяжесть состояния больного, но и определить комп­лекс экстренных мероприятий. Последние предусматривают в пер­вую очередь ликвидацию нарушения гемодинамики, метаболиз­ма, поддержания нормального функционирования жизненно важ­ных органов и систем. Особенно существенным представляется определение оставшегося объема циркулирующей крови (ОЦК). Не всегда имея возможность определить ОЦК с помощью существу­ющих способов (использование красителей или радионуклидов), к тому же достаточно технически сложных, клиницисты в последние годы используют простой критерий — так называемый шоковый индекс [Брюсов П. Г., 1986; Горбашко А. И., 1982; Мильков Б. О.,Кулачек Ф. Г., 1984]. Он представляет собой соотношение частоты

Частота сердечных сокращений

Шоковый индекс =

Систолические артериальное давление

сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению.

Таблица 3

Определение степени кровопотери

В норме шоковый индекс составляет 0,5—0,6. Если величина шокового индек­са 0,8—1,2, то предполагаемое снижение ОЦК составляет 15—20%, что соответствует легкой степени кровопотери. Шоковый индекс 1,3— 2 свидетельствует о средней степени кровопотери при предполагаемом снижении ОЦК на 25—30%. Тяжелая степень кровопотери характери­зуется шоковым индексом свыше 2, при снижении ОЦК более чем на 35%.

В зависимости от степени кровопотери изменяется коагулограмма больного. При легкой степени концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, тромбиновое время, фибринолитическая активность по­вышены или находятся в пределах нормы. Средняя степень кровопо­тери характеризуется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, тромбинового времени, а фибринолитическая активность такая же, как при легкой степени. Тяжелая степень кровопотери проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением тромбинового времени при одновременном повышении фибринолитической активности.