4.4 Врожденная кишечная непроходимость

Определение: кишечная непроходимость в неонатальном периоде объединяет са­мую различную патологию, которая может быть следствием анатомических или функциональных нарушений. Она имеет общую клиническую симптома­тику.

Опасность: поздняя диагностика при­водит к развитию дегидратации, мета­болическим нарушениям, ишемии ки­шечника и его некрозу, перитониту и респираторному дисстресс-синдрому.

Диагностика: врожденные пороки раз­вития ЖКТ могут быть заподозрены антенатально при наличии многоводия, аномальной эхографической картине.

Высокая кишечная непроходимость (стеноз или атрезия двенадцатиперстной или тощей кишки) сопровождается ран­ним появлением застойного желудочно­го содержимого, рвотой с примесью желчи или «зелени», при этом живот не вздут и нередко запавший.

Отсутствие или задержка отхождения мекония в первые 24 часа, «вздутый» и увеличенный в объеме живот дают осно­вание заподозрить низкую кишечную непроходимость подвздошной или толстой кишки (атрезия подвздошной или толстой кишки), болезнь Гиршпрунга или муковисцидоз (мекониальный илеус).

Внезапное резкое общее ухудшение состояния с наличием крови в стуле, бо­лезненный живот характерны для заворота тонкого кишечника, который требует неотложной хирургической помощи.

Напряженный живот при рождении в сочетании с застоем в желудке или рво­той «зеленью» наводит на мысль о мекониальном перитоните из-за антена­тальной перфорации тонкого кишечника.

Наличие застоя в виде «зелени» в желудке, крови в стуле, вздутого болез­ненного живота у недоношенных чаще всего связано с развитием язвенно-не­кротического энтероколита.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости без специальной подготовки ЖКТ может помочь в правильной ди­агностике. Наличие двух газовых пузы­рей (в желудке и в двенадцатиперстной кишке) указывает на стеноз или атрезию двенадцатиперстной кишки. Рас­ширенные кишечные петли с уровнями жидкости наблюдаются при атрезии подвздошной или толстой кишки. Пневматоз и пневмоперитонеум развивают­ся при язвенно-некротическом энтеро­колите, а «контрастный» живот с кальцификацией — при мекониальном перитоните.

Неотложные мероприятия и предтранспортная подготовка:

• прекращают энтеральное кормление;

• ставят желудочный зонд и проводят постоянную аспирацию, чтобы избежать застоя в кишечнике и растяжения кишечных петель;

• обеспечивают периферический веноз­ный доступ и проводят коррекцию метаболического ацидоза, гемодинамических и электролитных нарушений;

• выполняют интубацию трахеи и ИВЛ при респираторном дисстресс-синдроме (РаО₂ < 50 мм рт. ст.; РаСО₂ >60 мм рт. ст. при FiO₂ = 0,5).

Перевод в ОРИТ детской больницы с хирургическим отделением(ДГКБ№1 г.Самары) или Респуб­ликанский центр детской хирургии.

Транспортировку осуществ­ляет только выездная педиатрическая бригада или неонатальная выездная бригада перинатального областного или городского (межрайонного) центра.

4.5 Язвенно-некротический энтероколит

Определение: сосудистая энтеропатия с интенсивной ишемией мультифакторного происхождения (перинатальная ги­поксия, гемодинамические расстрой­ства, качественные и количественные нарушения питания, нарушения мото­рики ЖКТ, микробная колонизация и другие факторы), особенно угрожающая недоношенным в первый месяц жизни.

Непосредственная опасность: септичес­кий шок, респираторный дистресс-синд­ром, перфорация кишечника, пневмоперитонеум, перитонит, расширение зоны некроза с летальным исходом. В после­дующем возможны нарушение абсорбции в кишечнике при резекции его на значи­тельном протяжении, рубцовые стенозы.

Диагностика. Начальные признаки:

• застойное содержимое в желудке или рвота «зеленью»;

• вздутие и болезненность живота;

• наличие крови в стуле;

• изменение цвета кожных покровов, нарушение периферического кровообращения;

• синдром дыхательных расстройств;

• фиксация и дилатация петель кишеч­ника на обзорной рентгенограмме.

Признаки ухудшения:

• перитонеальные симптомы;

• рентгенологическое определение пневматоза кишечника, газ в воротной вене;

• пневмоперитонеум. Предтранспортная подготовка:

• отмена энтерального питания;

• постоянная активная аспирация из желудка;

• волемическая поддержка, чтобы ком­пенсировать потери в «третье» пространство: 10 % раствор альбумина в дозе 5—10 мл/кг, свежезамороженная плазма — 10—20 мл/кг, кристаллоиды : глюкоза = 1:2;

• симпатомиметики: допамин со скоростью 1—3 мкг/кг/мин (дофаминергический эффект: вазодилатация мезенте­ральных сосудов), при необходимости в сочетании с добутамином в дозе 2— 5 мкг/кг/мин;

• широкие показания к интубации трахеи и ИВЛ;

• коррекция метаболического ацидоза и нарушений гемостаза;

• антибактериальная терапия препаратами, активными в отношении флоры кишечника: сочетание цефалоспорина (например, цефотаксима),аминогликозида и метронидазола;

• седация и аналгезия;

• полное парентеральное питание.

Важно согласовать с хирургом пока­зания к операции и ее сроки.

Транспортировка.

• избегать пальпации живота (болевой стресс, возможность перфорации кишечника);

• поддерживать адекватную гемодинамику и эффективную легочную вен­тиляцию;

• надежный венозный доступ.

Перевод в отделение интенсивной терапии детской хирургической службы.