4.1 Атрезия пищевода

Определение: перерыв пищевода по дли­не с наличием верхнего слепого сегмен­та. В большинстве случаев существует свищ между нижним сегментом пище­вода и трахеей (III тип).

Опасность: проявляется с первых минут жизни — аспирация мокроты и рефлюкс желудочного содержимого че­рез нижний трахеопищеводный свищ приводят к тяжелой аспирационной пневмонии.

Диагностика: должна проводиться в родильном зале путем проведения же­лудочного зонда и шприцевой пробы у каждого новорожденного. Косвенные признаки: многоводие у матери (50 % случаев); застой слюны и пенистые выделения изо рта у новорожденного.

Техника выявления порока. Отсутствие прохождения в желудок желудочного зон­да № 8. Он упирается в препятствие на расстоянии 10 см от альвеолярного отро­стка верхней челюсти. Тест может оказать­ся ложным, если зонд сворачивается во piy или в верхнем слепом мешке пищевода.

Шприцевой тест (проба Элефанта) подтверждает диагноз, если отсутству­ет барботаж при аускультации эпигастральной области во время быстрого введения 5 мл воздуха через желудоч­ный зонд, воздух выходит через рот.

Рентгенологическое подтверждение ди­агноза перед транспортировкой не явля­ется обязательным. Диагноз атрезия пи­щевода (перед транспортировкой) является противопоказанием к исполь­зованию контрастных веществ для ви­зуализации верхнего слепого медка в ус­ловиях родильного дома (опасность аспирации контрастного вещества).

Неотложные мероприятия и предтранспортная подготовка:

• новорожденного не кормят;

• оценивают внешнее дыхание, прово­дят интубацию трахеи в случае нарушения проходимости дыхательных путей и ИВЛ при развитии респира­торного дистресс-синдрома;

• помещают ребенка в инкубатор, при­дают возвышенное положение на левом боку (профилактика гастроэзофагеального рефлюкса);

• ставят зонд (с несколькими отверсти­ями в конечной его части) в слепой верхний сегмент пищевода для аспирации слюны;

• проводят инфузию 5 % раствора глюкозы 2 мл/кг/ч в периферическую вену.

Перевод в областную больницу с детс­ким хирургическим отделением или Рес­публиканский центр детской хирургии.

Транспортировка: необходимо поддер­живать возвышенное положение на левом боку, продолжать аспирацию слюны из слепого мешка пищевода, наблюдать за дыхательной функцией. Обязательная профилактика гипотермии.

4.2 Врожденная диафрагмальная грыжа

Асфиксическая форма

Определение: дефект в задне-латеральной части диафрагмы с проникно­вением внутренних органов в грудную клетку через отверстие Богдалика, чаще всего слева (в 90 % случаев).

Опасность: развитие респираторного дисстресс-синдрома с рефракторной гипоксемией из-за гипоплазии левого легкого, легочной гипертензии и персистирующего транзиторного кровообра­щения.

Диагностика. Антенатальная, при по­мощи ультразвуковой томографии. На­личие данного врожденного порока развития у плода является показанием к обязательному участию в родоразрешении детского анестезиолога-реани­матолога, лучше в специализированном центре.

В родильном зале с первых минут рождения выявляется низкая оценка по шкале Апгар, увеличение межреберных промежутков справа (90 %), цианоз с респираторным дисстресс-синдромом, отсутствие или ослабление дыхательных шумов слева, смещение уровня выслу­шивания сердечных тонов вправо при левосторонней форме, уплощенный живот («осиная» талия).

Необходимо исключить пневмоторакс (приглушение сердечных тонов, вздутие живота; при необходимости проводят рентгенографию грудной клетки). Под­тверждение рентгенологического диаг­ноза с постановкой желудочного зонда должно быть произведено как можно быстрее.

Цель предтранспортной подготовки: стабилизация жизненно важных функ­ций (гемодинамики, дыхания и темпе­ратуры тела).

Неотложные мероприятия:

• противопоказана ИВЛ через лицевую маску;

• интубация трахеи и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

• постановка зонда в желудок и аспи­рация желудочного содержимого;

• обеспечение надежного венозного доступа.

Основная цель неотложных меропри­ятий в период предтранспортной подго­товки и транспортировки — снижение легочного сосудистого сопротивления, право-левого шунта через овальное от­верстие и артериальный проток. Нельзя вентилировать через лицевую маску из-за риска растяжения желудка, располо­женного в грудной клетке.

Интубация трахеи. Налаживают ИВЛ в режиме IPPV: частота дыхания 80-90 в мин; PIP — 18-20 см вод. ст.; PEEP — 2-4 см вод. ст.; FiO₂ — 0,8-1,0; I: Е = 1 : 1. Параметры вентиля­ции подбираются в зависимости от па­раметров пульсоксиметрии (оптималь­но поддерживать SpO₂ на уровне 93—95 %), измерение проводят в предуктальной и постдуктальных зонах (на правой руке, нижней конечности). Необходимо обеспечить катетеризацию двух периферических вен. Системное АД поддерживается на нормальном уровне (60—65 мм рт. ст). Показана инфузия 5 % раствора глюкозы со скоростью 2 мл/кг/ч и использование инотропных средств (добутамин в дозе 1—3 мкг/кг/мин или допамин — 3—

5. мкг/кг/мин). Коррекция метаболи­ческого ацидоза и гипогликемии, устраняется гипотермия. Ставится зонд в желудок для декомпрессии. Если сохраняется персистирующее транзиторное кровообращение, увеличивают FiO₂ до 1,0 и выставляют PEEP до 5—см вод. ст.

Обязательно проводят седацию (диазепам 0,1-0,25 мг/кг/ч или мидазолам 0,08-0,2 мг/кг/ч), вводят миорелаксанты (ардуан в дозе 0,02—0,05 мг/кг в час) для синхронизации с ап­паратом ИВЛ и профилактики барот­равмы легких.

Подготавливается укладка для дрени­рования плевральной полости, посколь­ку у этих детей высок риск пневмоторак­са из-за гипоплазии левого легкого.

Перевод в ОРИТ детской больницы с отделением детской хирур­гии или в Республиканский центр дет­ской хирургии.

Транспортировка (воздушный транс­порт противопоказан):

• проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции (РаСО₂ в пределах 28-30 мм рт. ст.);

• обращают внимание на риск развития пневмоторакса;

• поддерживают гемодинамику;

• обеспечивают согревание и энергети­ческую дотацию.

Неасфиксическая форма

Диагностика: респираторный дисстресс-синдром развивается через несколь­ко часов или суток и имеет менее тя­желое течение, вариабельная позиция выслушивания сердечных тонов; для подтверждения диагноза выполняется рентгенография.

Лечебные мероприятия перед транс­портировкой:

• оксигенотерапия в кислородной палатке;

• интубация трахеи и ИВЛ при прогрессирующем ухудшении состояния;

• постановка желудочного зонда и аспирация желудочного содержимого;

• надежный периферический венозный доступ.

Перевод в ОРИТ детской больницы(ДГКБ№1 г.Самары) с отделением детской хирур­гии или в Республиканский центр дет­ской хирургии.