Ситуационная задача № 36

Больной А., 50лет, в течение 7 лет страдает хроническим миелолейкозом. Получал миелосан. Число лейкоцитов было 20-25x10⁹/л: миелоцитов - 6-8%, базофилов - 3-5%. Селезенка 5 см. Чувствовал себя удовлетворительно. Через 10 дней после очередного осмотра внезапно появился озноб, боли в костях, резкая общая слабость, повысилась температура тела до 38ºС. При осмотре обильные петехии на коже туловища. Кровь Нв - 120 г/л; Эр 4x10¹²/л; тромб. – 12x10⁹/л; лейк. – 103x10⁹/л; бласты - 50%; промиелоциты 20%; лимфоциты - 10%; С/я - 18%; мон. - 2%; СОЭ - 40 мм/ч.

• Какие синдромы можно выделить у данного больного?

• С какими заболеваниями можно проводить дифференциальную диагностику ?

• Какие дополнительные данные необходимы для постановки клинического диагноза?

• Какие клетки Вы видите при просмотре мазка крови?

• Каков диагноз у данного больного?

• Дайте обоснование диагноза.

• Прогноз для жизни.

• Направление лечения.

Эталон ответа на ситуационную задачу № 36.

I.

1. Гематологический (лейкоцитоз, бластные клетки, Hiatus Leucemicus, тромбоцитопения).

2. Синдром интоксикации.

3. Спленомегалия.

4. Осслагии.

5. Геморрагический.

II.

1. Острый лейкоз

2. Хронический миелолейкоз в терминальной стадии с бластным кризом.

3. Лейкемоидные реакции.

III.

1. Стернальная пункция.

2. Исследование филадельфийской хромосомы.

IV. Миелобласты, промиелоциты, зрелые клетки гранулоцитарного ряда.

V. Хронический миелолейкоз, терминальная стадия. Бластный криз.

VI.

• геморрагическй синдром

• лихорадка

• оссалгии

• интоксикация

• в гемограмме - бластов 80%/

• Hiatus Leicemicus

VII. Прогноз для жизни - ближайший - неблагоприятен.

VIII. Лечение по программе острого лейкоза

ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО». МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ СОБЕСЕДОВАНИЕ

Ситуационная задача № 37

Больной Н., 47 лет, находится в терапевтическом отделении. Жалуется на остро возникшие сильные боли в сердце (при уточнении локализации - в области верхушки сердца), затруднение дыхания, общую слабость.

История болезни: накануне поздно вечером внезапно возникли вышеуказанные жалобы. Валидол, нитроглицерин не помогали. Одышка нарастала. Бригадой скорой помощи был доставлен в районный дежурный стационар. Осмотрен дежурным терапевтом и двумя дежурными ординаторами.

Из записи дежурного врача в истории болезни. "Больной в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Состояние тяжелое. Стонет от болей в левой половине грудной клетки. Цианоз слизистой оболочки губ. Одышка в покое - 24 дыхания в 1 минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца тихие, ритмичные, тахикардия Пульс- 116 в 1 мин. слабого наполнения. АД = 90/50мм.рт.ст.

Диагноз: ИБС, инфаркт миокарда, кардиогенный шок.

Проводилось лечение: обезболивающие препараты, нитроглицерин под язык, ГИК, преднизолон, ингаляции кислорода. Проводимая терапия без положительного эффекта. Нарастали цианоз слизистых оболочек и одышка.

Утром осмотр ассистента с группой субординаторов. Жалобы, данные анамнеза соответствуют выше указанным. Состояние больного тяжелое. Выражение лица страдальческое. Выраженный цианоз слизистых оболочек, акроцианоз. Одышка увеличилась до 30 дыханий в 1 минуту, тахикардия 120 ударов в 1 минуту, АД = 85/50 мм рт. ст. При пальпации грудной клетки в области верхушки сердца отчетливо определяется подкожная крепитация. При перкуссии легких тимпанический звук, при аускультации слева дыхание не прослушивается, справа с бронхиальным оттенком.

Границы относительной сердечной тупости отчетливо смещены вправо. Тоны сердца тихие, акцент II тона ближе к левому краю грудины.

При пальпации живота появилась болезненность в правом подреберье, печень по краю реберной дуги.

• Назовите ошибки (или небрежность), допущенные дежурными врачом и субординаторами при физикальном обследовании больного.

• Ваше мнение в отношении диагноза; согласны ли Вы с диагнозом дежурного врача? Дайте обоснование.

• Какое дополнительное обследование показано больному в 1-ю очередь и что Вы ожидаете увидеть при этом обследовании?

• В чем заключается неотложная помощь?

• Куда показана госпитализация больного при правильной постановке диагноза?