Выбор терапевтических средств в зависимости от диагностической категории

Диагностические категории, с помощью которых мы стремимся создать новую систему в психопатологии детства, приводят вместе с этим и к новому пониманию теории и техники лечебного процесса в области детского анализа. Как станет ясно из нижеследующих рассуждений, каждое отдельное нарушение оказывает характерное влияние на эффективность средств обработки и на природу всего лечебного процесса, а не только на его цель.

Выше указывалось, что меньше всего сомнений терапевтический процесс вызывает при различных предварительных ступенях инфантильных неврозов и при самих инфантильных неврозах (1—3-я диагностические категории). В данном случае аналитические средства представлены в качестве процесса начала изменений и улучшений. Пока аналитик выполняет соответствующую ему роль, ни внушение, ни коррекция старых эмоциональных отношений, ни поверхностное успокоение страха не заслуживают особого внимания. Ребенок может обратиться к ним в состоянии неповиновения и сделать все возможное для избежания настоящего анализа, т. е. осознания сущности своего собственного конфликта. Но аналитик может быть уверен, что действительные изменения обусловлены не этим. Таким образом, детские терапевты и воспитатели-консультанты при различных вариантах детской психотерапии осуществляют не изменения во взаимоотношениях между "Оно", "Я" и "Сверх-Я", а лишь изменения в симптоматологии или поведении ребенка, т. е. не затрагивающие сами неврозы улучшения, которые основываются на совершенно иных и более поверхностных процессах.

При не невротических нарушениях (5-я диагностическая категория) возникают совершенно иные отношения. В таких случаях главными становятся вторичные терапевтические средства, отдельно или в соединении друг с другом, в то время как толкование бессознательного, материала переноса или сопротивления либо остается неэффективным, либо, в некоторых случаях, имеет неожиданные отрицательные последствия, даже если сомнений в его правильности не возникает.

Обусловленные толкованием ухудшения можно наблюдать, например, при пограничных случаях инфантильного психоза. В таких случаях у детей обычно наблюдается бурная жизнь фантазий. Мощь их воображения проявляется вовсе не в таких искажениях, как сознательные фантазии невротических детей; они легко доступны аналитику, понятны без труда и дают надежные сведения о страхах и содержании "Оно", которые преследуют ребенка. Однако, если эти фантазии будут истолковываться таким же образом, как у невротика, столь же заметного снижения страха и внутреннего напряжения не последует. Напротив, к разочарованию аналитика, ребенок в данном случае использует само толкование для углубления своей патологии. Он воспринимает текст дословно и делает сказанное аналитиком основанием для все более расширяющейся (и вызывающей все больший страх) деятельности фантазии. Чем корректнее ведет себя аналитик в применении аналитической техники, тем неожиданнее ведет себя ребенок: он охотно и без обычного сопротивления посвящает аналитика в свои фантазии, однако при этом у него присутствует намерение не избавиться от них, а по меньшей мере воссоздать их при помощи аналитика, окунуться с ним в "безумие вдвоем". Эта цель, хотя и соответствует патологии ребенка, не соответствует причине ее возникновения. На таких примерах аналитик делает выводы о том, что для терапии нецелесообразно толковать содержание фантазий и что его аналитическая работа должна ограничиваться обозначением для ребенка предсознательных опасных ситуаций и страхов, чтобы помочь ему понять их, проанализировать в своих мыслительных процессах и постепенно подчинить своему сознательному "Я". В случаях, когда трудно различать тяжелые инфантильные неврозы и пограничные случаи психозов, этот отрицательный терапевтический эффект толкования бессознательного может служить основанием для постановки диагноза.

У детей с сильными нарушениями эмоциональной жизни различия находятся, главным образом, в области толкования переносов. Такие пациенты в своей установке к аналитику проявляют все признаки либидоносной стадии, на которой застревает в этом отношении их развитие. Они не делают различия между своей собственной персоной и персоной аналитика, т. е. переносят на него изначальное единство матери и ребенка (симбиоз), или рассматривают аналитика лишь как средство для удовлетворения своих желаний (любовь по типу потребности в опоре и поддержке), или извлекают свое обратное либидное заполнение, когда аналитик запрещает им что-либо и выставляет перед ними требования к сотрудничеству (недостаточная константность в объектном отношении). Толкование переноса в таких случаях эффективно только тогда, когда нарушение имеет корни или в травматических переживаниях (разочарованиях и т. д.), или в регрессиях от высших ступеней развития либидо. Если же повреждения основываются на значительных лишениях и отказах со стороны первых объектов любви в самом начале жизни, толкование переноса не приводит к заметному эффекту. С другой стороны, после анализа улучшаются даже такие состояния, после чего дети делают отчетливые продвижения вперед от более низких к более высоким ступеням либидного развития. Но важно понимать, что аналитику не следует приписывать эти улучшения собственному анализу. Для такого пациента эффективно даже просто терапевтически терпеливое, сочувствующее, ненарушенное ничем потакание со стороны взрослых, которое, если только не приходит слишком поздно, находит отзыв в самом ребенке и побуждает к дальнейшему развитию остатки его нормальных либидных установок. В результате мы наблюдаем не анализ прошедшего, а действительную коррекцию прошлого в рамках детского анализа. Улучшения и излечения такого рода отличаются от аналитических результатов тем, что они обусловлены временем. Мы встречаемся с подобными результатами, в первую очередь, тогда, когда терапия подоспела в той же фазе развития, в которой произошло повреждение, или, в крайнем случае, не намного позже. Таким образом, в более поздние годы сложно исправлять очень ранние повреждения, так как развитие нельзя наверстать, если подходящее для него время прошло. Исключение составляют случаи, когда достаточные для дальнейшего развития основания остаются пока неповрежденными.

Рассматриваемые в данном разделе различия у детей с сильными интеллектуальными нарушениями проявляются в области преодоления страха. Обычно такие пациенты страдают в большей степени от архаических страхов. Они дольше, чем другие, не приобретают способности ориентироваться во внутреннем и внешнем мире из-за отставания их функций "Я". Возникающие с обеих сторон побуждения не могут быть преодолены и порождают страхи, которые, в свою очередь, привлекают полностью к себе внимание "Я" и тем самым задерживают его дальнейшее развитие. Когда в этот процесс вмешивается аналитическая обработка, аналитик подчиняет своими усилиями беспомощное "Я" ребенка, снимает напряжение и таким образом освобождает ему для дальнейшего развития силы, до этого истощавшиеся в попытках преодоления страха. Во время обработки ребенок продвигается далее среди форм страха, которые естественным образом являются следствием спонтанного развития "Я" — от страхов архаических (страх уничтожения и пр.) к страху расставания, страху потери любви, страху кастрации, чувству вины и пр. Аналитик не должен забывать, что к этим успехам приводит роль, отведенная ему ребенком для преодоления страха, а не его аналитическая деятельность.

В детском анализе улучшения можно добиться, вопреки всем нашим ожиданиям, даже в случаях органического поражения (5-я диагностическая категория). Когда вред приносится прежде всего из-за обеднения инстинктивной жизни, и "Я" развито относительно нормально, аналитическая обработка действует благотворно посредством стимуляции жизни фантазии и оказания содействия всем возможным инстинктивным производным; в обратном случае, при повреждениях "Я" и относительно нормальной инстинктивной жизни, личность ребенка находит пользу в поддержке "Я", которую ребенку оказывает аналитик. В обоих этих случаях благотворное терапевтическое влияние также оказывает не сам анализ, а содержащиеся в нем вторичные элементы.

Полное соответствие между смешанными формами психопатологии и постоянной сменой отношения к аналитической терапии мы встречаем в анализе подростковых нарушений. Согласно К. Р. Айслеру (1958 г.), подросток объединяет в себе признаки неврозов и психозов, преступности и одержимости страстью и т. п. Это приводит к тому, что он ожидает от аналитика такой же беспрерывной смены технических приемов, приспособленных к этим различным формам болезни. Выводы, которые Айслер делает о технике терапевта, следуя ходу наших мыслей, дают возможность оценить также и поведение анализируемого: подросток выбирает в нетерпеливой последовательности, соответствующей чередованию его внутренних состояний, те технические средства анализа, которые он может использовать для своего внутреннего облегчения. Он обращает внимание на подлинные аналитические толкования, пока является невротиком; аналитик ему необходим при его одержимости страстью; если его переполняют инстинктивные побуждения, аналитик нужен ему как помощник "Я"; когда же его "Я" и "Оно" действуют согласованно, он стремится прервать анализ, воспринимая его как угрозу и т. д.