Тема 13. Открытые повреждения – раны

13.1. Виды ран, их классификация и клиника

Рана – механическое повреждение тканей, при котором нарушается целостность покровов (кожи,

слизистых оболочек), а часто и глубоколежащих тканей, т.е. открываются входные ворота для

инфекции. А это может оказать существенное влияние на течение раневого процесса.

Раны классифицируют: по размерам, форме, глубине, происхождению, локализации, степени

инфицированности и т.д. В зависимости от ранящего оружия различают колотые, резаные, рубленные,

ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные раны.

Колотые раны наносятся острым оружием – укол штыком, гвоздем, иглой, ножом, шилом и другими

колющими предметами. Они характеризуются небольшим диаметром, но большой глубиной. В этом

заключается главное коварство колотых ран. Внешне рана выглядит небольшой, т.е. как бы неопасной,

но в глубине могут быть повреждены жизненно важные органы (сосуды, нервы и т.д.). Особенно

опасны такие раны в области шеи, грудной клетки, живота. При таких ранах возможны осложнения

в виде инфицирования глубоких гематом, затрудненного оттока гноя, а также может развиться

анаэробная инфекция.

Резаные раны наносятся острым предметом (нож, стекло). Отличительная их особенность – ровные

края, повышенная кровоточивость, так как имеется зияние просвета всех сосудов. Заживают

линейным рубцом.

Рубленые раны наносятся острым, тяжелым предметом (топор, шашка), имеют неодинаковую

глубину, сопровождаются размозжением и повреждением глубоколежащих органов и тканей. Эти

раны чрезвычайно опасны.

Ушибленные раны возникают при повреждении тяжелым тупым предметом (молоток, камень,

палка), при падении с высоты. Края ран неровные, размозжены, с множественными кровоизлияниями.

В результате этого края ран некротизируются, плохо заживают с образованием грубого рубца.

Отличительной особенностью этих ран является умеренное кровотечение в результате размозжения,

сдавливания, тромбирования сосудов.

Рваные раны – результат грубых механических повреждений (транспортные наезды, обширные

повреждения при взрывах, огнестрельных ранениях). Края ран размозжены, свисают в виде лоскутов,

имеется отслойка тканей. Кровоточат такие раны незначительно, вследствие раздавливания,

перекручивания, тромбирования сосудов. Эти раны часто инфицируются. Заживают плохо.

Отравленные раны являются комбинированными, возникают при укусе и попадании в рану яда

(укус змей, скорпионов). Сюда же относятся раны, зараженные ОВ (так называемые химические

миксты) и РВ.

58

Огнестрельные раны – могут быть пулевые, осколочные (мина, граната, снаряды), дробовые и

рикошетные.

Раны могут быть сквозные (пуля, осколок, штык проходят через тело насквозь, имеются входное

и выходное отверстия). При слепом ранении имеются только входное отверстие и раневой канал.

Из современного оружия могут встречаться ранения разрывными пулями, когда пуля на выходе

или в глубине тканей рвется, нанося тяжелые раны от «вторичных снарядов». Рикошетная рана –

отскочившая от стены деформированная пуля, дробь, осколок наносят тяжелые повреждения.

Ранения бывают одиночными, множественными, сочетанными. При сочетанном ранении пуля

или осколок проходят через ряд органов и полостей (например, сочетанное ранение органов грудной

и брюшной полости).

Повреждение осколком наиболее тяжелое, чаще оно бывает множественным и всегда вызывает

более обширные повреждения тканей, так как осколки имеют неровные края, значительные размеры.

Они часто инфицируются.

По степени повреждения раны делят на поверхностные и глубокие.

По отношению к полостям тела различают проникающие и непроникающие раны (в полость сустава,

грудную и брюшную полость, полость черепа).

Особую группу повреждений составляют комбинированные поражения, которые возникают в

результате одновременного воздействия двух или нескольких поражающих факторов. По причине

повреждения раны делят на преднамеренные (операционные) и случайные. По инфицированности

выделяют раны асептические и инфицированные.

Клиника ран. Всякая рана характеризуется болью, зиянием и кровотечением. Боль особенно

интенсивна в момент ранения и зависит от чувствительности области ранения. Наиболее чувствительны

пальцы, язык. Боль зависит и от ранящего оружия, от нервно-психического состояния

пострадавшего, от возраста. Дети и пожилые люди более чувствительны к боли.

Кровотечение из раны отмечается при любом виде ранения, оно может быть незначительным и

большим.

Зияние раны – расхождение ее краев зависит от упругости и способности мягких тканей

сокращаться. Чем больше и глубже рана, тем больше расхождение ее краев.

Наиболее опасными осложнениями ран могут быть кровопотеря, инфицирование и шок.

Кровотечение из раны может вызвать тяжелое осложнение в виде резкой анемии, падении

артериального давления, вплоть до смертельного исхода. Кровопотеря зависит от характера ранения

(артерия, вена, капилляры), локализации, глубины и вида раны. Имеет значение высота артериального

давления. На лице и своде черепа в результате хорошо развитой сосудистой сети раны обильно

кровоточат. Резаные, рубленные (зияющие раны) также сильно кровоточат.

Инфицирование ран. Известно, что все раны, даже операционные, могут быть бактериально

загрязнены, но к инфицированным ранам относятся только такие, которые имеют признаки

воспаления.

Различают первичную инфекцию ран, источником которой могут быть пуля, осколок, частицы

одежды, инородное тело, земля.

Вторичная инфекция ран – возможна при нарушении правил асептики во время лечения ран.

Третьим тяжелым осложнением в результате ранения является травматический шок. Это тяжелое

общее состояние пострадавшего при резком угнетении ЦНС с последующим расстройством жизненно

важных функций организма (кровообращения, дыхания и др.).

13.2. Виды раневой инфекции

При инфекционном осложнении ран различают 4 вида раневой инфекции: гнойную, гнилостную,

анаэробную и специфическую.

Гнойная инфекция ран сопровождается воспалением тканей. Оно возникает вследствие

проникновения гноеродных бактерий в ткани (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и

др.). Вокруг внедрившейся инфекции развивается воспаление. Это ответная реакция организма, т.е.

происходит борьба макроорганизма с микроорганизмами. Воспаление имеет пять основных

признаков: боль, отек, гиперемия (покраснение), местное повышение температуры и нарушение

функций пораженной части тела или органа. Скопившиеся в местах инфекции лейкоциты пожирают

микробов (фагоцитоз).

59

Различают две фазы гнойной инфекции: фаза инфильтрации и гнойно-некротическая фаза.

Основное правило гнойной хирургии – определить, в какой фазе находится процесс. Исходя из этого

и лечение будет различное.

В фазе инфильтрации образуется плотный инфильтрат (покраснение, болезненное уплотнение).

Лечение консервативное (местное физиолечение, компрессы, тепло) направлено на рассасывание

инфильтрата. Исходом может быть либо рассасывание инфильтрата и выздоровление, либо процесс

прогрессирует, происходит гнойное расплавление в центре очага и наступает гнойно-некротическая

фаза. Лечение в этой фазе может быть только хирургическое (вскрытие и дренирование гнойника).

Различают две формы гнойной инфекции:

1) очаговое поражение (местная гнойная инфекция);

2) общее поражение всего организма (раневой сепсис).

Очаговая гнойная хирургическая инфекция характеризуется местным воспалением, в области

внедрения микробов в ткани.

Чаще всего инфекция попадает в организм экзогенным путем, при повреждении кожных покровов

или слизистых. Реже – эндогенным путем, через кровеносную или лимфатическую систему, из очагов

дремлющей инфекции (тонзиллит, кариес зубов и др.).

Некоторые представители очаговой гнойной инфекции. Гнойному воспалению любого очага,

в том числе и гнойному воспалению раны, может сопутствовать лимфаденит.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, которые являются барьером, задерживающим

бактерии и их токсины. Инфекция обычно попадает в лимфатические узлы с током лимфы от

первичных гнойных очагов. Острый лимфаденит начинается с увеличения узлов, боли, покраснения

кожи.

Абсцесс (гнойник) – ограниченное воспаление с образованием полости, наполненной гноем.

Абсцессы могут развиваться во всех тканях и органах. Нередко абсцессы образуются в месте инъекций

лекарственных растворов, особенно у тяжелобольных. Всякий острый абсцесс начинается

воспалительной инфильтрацией. В дальнейшем воспалительный инфильтрат подвергается гнойному

расплавлению. Кожа на месте воспаления горячая на ощупь, напряжена и истончена.

Флегмона – это разлитое гнойное воспаление клетчатки. Воспалительный процесс при флегмоне,

в отличие от абсцесса, не имеет четкой границы. В зависимости от локализации воспалительного

процесса различают подкожную, подфасциальную, межмышечную, забрюшинную и другие флегмоны.

Основное лечение флегмоны и абсцесса – хирургическое.

Фурункул – острое гнойное воспаление придатков кожи (волосяного мешочка, сальной железы) и

окружающей их клетчатки. Вызывается чаще всего золотистым стафилококком. Загрязнения кожи

и микротравмы предрасполагают к развитию заболевания. Значительную роль в возникновении

фурункула играет ослабление защитных сил организма (авитаминоз, сахарный диабет и др.).

Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, т.е.

множество слившихся фурункулов в одной области, с образованием обширного некроза кожи и

подкожной клетчатки. Локализуются карбункулы чаще всего на задней части шеи, в области

поясницы, на лице. Причины возникновения его те же, что и фурункула.

Флебиты и тромбофлебиты. Флебитом называется воспаление стенки вены. Часто флебит

сопровождается образованием тромбов в просвете сосуда. В таких случаях заболевание носит

название тромбофлебит. Часто тромбофлебит является осложнением варикозного расширения вен

нижних конечностей. Тромбофлебит может быть поверхностный и глубокий.

При поверхностном тромбофлебите имеются покраснение, болезненное уплотнение по ходу

расширенных вен.

При глубоком тромбофлебите – выраженный отек всей конечности, напряжение тканей.

Ухудшается общее состояние, наступать на ногу больной не может.

Больному с острым тромбофлебитом рекомендуется постельный режим, возвышенное положение

пораженной конечности, антибиотикотерапия, лечение препаратами, снижающими свертываемость

крови (антикоагулянты).

Рожистое воспаление – острое воспаление кожи или слизистой оболочки. Воспалительный процесс

распространяется по лимфатическим сосудам собственно кожи. Возбудителем является стрептококк,

который проникает через поврежденную кожу (ссадины, микротравмы). Заболевание начинается

остро внезапным повышением температуры до 39–40°С, ознобом и появлением резко ограниченных

очагов гиперемии на коже, граница между воспаленной и здоровой кожей неровная, зазубренная

60

(«языки пламени»). Воспаленная кожа ярко-красного цвета, болезненна, горячая на ощупь, отечна.

Основными методами лечения рожи являются антибиотикотерапия и УФО.

Гнилостная инфекция протекает без воспаления, т.е. происходит некроз тканей.

Специфическая инфекция вызывается специфическими микроорганизмами. Сюда относятся

туберкулез кости, почки, лимфоузлов (возбудитель палочка Коха); дифтерия ран, ожогов (возбудитель

палочка Леффлера).

13.3. Анаэробная инфекция: газовая гангрена, столбняк

Имеется группа микробов, которые могут существовать при отсутствии свободного кислорода,

так называемые анаэробы. В природе они встречаются в земле, навозе, болотном иле. Попав в

воздушную среду, они образуют споры (плотную капсулу), выдерживают высокую и низкую

температуру, солнечные лучи, некоторые антисептики. В этом состоянии они не активны, не

размножаются, ничего не выделяют. Но попав в благоприятную среду, т.е. в рану, они переходят в

вегетативное состояние, начинают размножаться, выделять токсины, вызывая тяжелые заболевания,

угрожающие жизни больного. Наиболее грозными являются газовая гангрена и столбняк.

Газовая гангрена вызывается специфическими возбудителями. В отличие от воспалительного

процесса, вызываемого гноеродными микробами, анаэробная инфекция протекает без признаков

воспаления. Инкубационный период от нескольких часов до 3–5 суток. Развитию газовой гангрены

способствует наличие размозженных мышечных массивов (бедро, ягодичная область), загрязненных

землей. Заболевание начинается с общих явлений интоксикации (общая слабость, нарушение сна,

аппетита, температура тела повышается до 39–40°С и выше).

Местные изменения характеризуются развитием сильнейшего отека пораженной конечности,

образованием газа в тканях, их омертвлением, появлением сильных, распирающих болей в ране.

Больной начинает жаловаться на тугость повязки. Рана принимает грязный вид, мышцы становятся

серыми и дряблыми – «вид вареного мяса». Из раны исходит зловонный запах. Специфическим

признаком для газовой гангрены является «симптом крепитации». При надавливании пальцами на

больную конечность определяется «хруст снега», который возникает в результате лопания пузырьков

газа под кожей. В тяжелых случаях, если не оказать помощь, смерть наступает на 2–3 сутки.

Профилактика и лечение. При оказании первой помощи в очаге поражения следует строго

соблюдать правила наложения жгута, первичной повязки, не нарушать асептику. Имеет значение

хорошая иммобилизация и своевременный вынос пострадавшего из очага поражения.

При развившемся заболевании спасти больного может только экстренная хирургическая операция.

Операция состоит в глубоких, продольных разрезах на всю толщу пораженных тканей до кости (для

обеспечения оттока тканевой жидкости, снятия напряжения тканей). В наиболее тяжелых случаях

производится ампутация конечности.

Уход. Больные с газовой гангреной должны быть изолированы в отдельные палаты, чтобы не

допустить перенос инфекции другим больным.

Столбняк. Острая специфическая анаэробная инфекция, развивающаяся при проникновении в

организм столбнячной палочки через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Бациллы

столбняка и их споры широко распространены в природе, особенно много их в земле, загрязненной

испражнениями. Благодаря высокой стойкости, споры столбняка могут долгое время сохраняться в

почве. Столбняк – это очень тяжелое заболевание, часто заканчивающееся смертью. Инкубационный

период от 1 до 36 суток, но чаще это 10–15 сутки. Бациллы, попавшие в рану, размножаются и выделяют

токсин, который, всасываясь, поражает главным образом нервную систему и разрушает эритроциты.

Начинается столбняк судорогами жевательных мышц (тризм) плотно сжаты челюсти. Затрудняется

открывание рта, человек не может говорить, жевать, к этому присоединяются судорожные

сокращения мимических мышц, вследствие чего возникает своеобразное выражение лица,

напоминающее напряженную улыбку («сардоническая улыбка»).

Судороги постепенно распространяются на мышцы затылка и спины, отчего больной выгибается

назад в виде дуги, принимая затылочно-пяточное положение (опистотонус). Судороги бывают столь

сильны, что может произойти разрыв мышц. Судороги нередко переходят на мышцы глотки, пищевода,

кишечника, диафрагмы, межреберные мышцы, что приводит к затруднению глотания, дыхания и

возможно – к летальному исходу.

Профилактика столбняка. Во всех случаях ранений, ожогов, отморожений для предупреждения

поздних случаев столбняка пораженным вводят противостолбнячную сыворотку по Безредко.

61

13.4. Первая медицинская помощь раненым и правила ее оказания

Основной целью первой медицинской помощи является остановка кровотечения, предупреждение

инфицирования раны, иммобилизация в показанных случаях и срочная доставка в лечебное

учреждение.

Для осмотра раны и наложения повязки нужно осторожно снять одежду вначале со здоровой

конечности, а затем с поврежденной, в случае необходимости – разрезать по швам. В зимнее время,

чтобы не охлаждать пострадавшего, вырезают клапан над раной, через который обрабатывают и

накладывают повязку.

При наложении первичной повязки на рану необходимо соблюдать следующие правила: рану руками

не трогать, не промывать, не удалять инородные тела, внедрившиеся в рану, что может вызвать сильное

кровотечение. Обработать края раны антисептиком (спирт, йод и др.) Наложить асептическую

повязку. Если рана на волосистой поверхности, волосы вокруг обязательно удалить. При сильном

артериальном кровотечении нужно наложить жгут. При обширных ранениях мягких тканей, а тем

более с повреждением костей, накладывается транспортная шина. От правильно наложенной повязки,

соблюдения правил ее наложения, сроков оказания первой медицинской помощи и доставки

пострадавшего в лечебное учреждение зависит последующее лечение, его исход и выздоровление.

Контрольные вопросы

1. Виды ран.

2. Классификация и клиника ран.

3. Виды раневой инфекции.

4. Анаэробные инфекции.

5. Газовая гангрена, столбняк.

6. Первая медицинская помощь раненому.