Скрининг патологии

“Парус-тест” (глобал-тест)

Норма Патология

Р езистентность фактора Va к протеину С

Н орма Патология

Уровень протеина С

Норма Патология

Я д гадюки Рассела, Гюрзы активирует X Xa

Я д Эфы чешуйчатой активирует II IIа

Яд Каменистого щитомордника активирует протеин С.

4. Определение D-фрагмента и D-димера. Появление D-фрагмента показатель фибриногенолиза, соответственно появление D-димера говорит о фибринолизе и увеличении его концентрации свидетельствует об активации процесса фибринолиза + он же маркер тромбинемии.

5. Разновидности методик оценки фибринолиза. В плазме крови переизбыток антиплазминов. Для оценки фибринолитической активности необходимо осадить эуглобулины и с надосадочной жидкостью слить антиплазмины.

а) определение ТРА до наложения манжеты на область сосуда (т.к. выбрасывается из сосудистой стенки при травматизации) и после.

б) спонтанный эуглобулиновый фибринолиз.

в) индуцированный стрептокиназой фибринолиз (считалось, что отражает уровень плазминогена, чем его меньше, тем длиннее время). Методика отжила, т.к. оказывает влияние концентрация фибриногена.

г) контактный XIIа-индуцированный фибринолиз. Имеет место при ДВС-синдроме – проблемы с ПК и ВМК, а не со снижением плазминогена.

6. Уровень плазминогена.

а) методики с использованием хромогенных субстратов (наборы “Хромотех-Плазминоген ”, “Хромотех-Антитромбин”(фирма “Технология-Стандарт”));

б) методики с использованием фибрин-мономеров (набор “Экспресс-фибринолиз тест”). Диапазон 20-150 %.

“ГЕМОФИЛИИ”

Классификация типов кровоточивости

по З.С. Баркагану (1975)

1. Микроциркуляторный (петехиально-пятнистый).

2. Гематогенный.

3. Смешанный (микроциркуляторно-гематогенный).

4. Васкулитно-пурпурный.

5. Ангиоматозный.

Наиболее хорошие тесты при гемофилиях – это тесты смешивания.

Клиническое проявление – кровотечения из носа:

а) при кровотечении из двух ноздрей

• патология тромбоцитарного гемостаза;

• патология почек (гломерулонефрит у детей дает носовые кровотечения);

б) при кровотечении из одной ноздри

• телеангиоэктазии;

• гипертоническая болезнь.

I. Дефицит XIIIф (плазменная трансглютаминаза).

При снижении менее 5 % возникают кровотечения и плохое заживление раневой поверхности (у детей – мокнущий пупок).

М окнущий пупок

И нфекция при нормальном XIIIф Дефицит XIIIф

С густок в 5Н мочевину

Р астворился Не растворился

Дефицит XIIф Нет дефицита XIIф

Если у гемофилика XIII фактора 5 %, то и всю жизнь будет такая концентрация, т.к. это генетическая патология. Но при этом колебаний 0-5-8 % не должно быть. Весьма редкое явление по данным литературы на 2002 год 150 случаев (З.С. Баркаган).

II. Дефицит XIIф не дает кровотечений, но проявляется тромбозами.

III. Дефицит XIф – гемофилия С (встречаемость менее 1 %). 4 % евреев болеют данной формой гемофилии.

IV. Дефицит Xф (Стюарта-Прауэра). Удлинение АПТВ и ПВ.

V. Дефицит IXф (фактор Кристмаса АГГ-IX) – гемофилия В.

VI. Дефицит VIIIф (антигемофильный глобулин АГГ-VIII) – гемофилия А.

Дефицит X, XI факторов весьма редки, особенно II и XIII. 99 % нарушений гемостаза в виде гемофилий – это врожденная патология, нарушения по внутреннему механизму свертывания. 90 % нарушений – преобретенная патология, нарушения по внешнему механизму свертывания.

У всех новорожденных снижено содержание факторов протромбиназного комплекса (XI, X, II, VII) на 30 % - это физиологическая норма для предотвращения тромбообразования при таком физиологическом стрессе, как роды. Несмотря на это, имеется повышение уровня РФМКа в период новорожденности. Есть патология – геморрагическая болезнь новорожденных. Наблюдается при снижении этих факторов ниже 30 %. В таких случаях показано назначение препаратов vit К₂ (викасол достаточно плохой препарат).

VII. Дефицит vit К-засисимых факторов.

Причины:

а) Цирроз печени. Для дифференцировки необходимо смотреть белковосинтетическую функцию печени. При нормальном содержании альбумина вероятнее, что это не печеночная причина снижения факторов. При сниженном содержании альбумина, который “падает” параллельно со снижением VII и X факторов – это печеночная причина. Альбумины также снижаются при обширных ожогах, нефропатическом синдроме, краш-синдроме.

б ) Патология ЖКТ: колиты, СРТК, дисбактериоз. vit К₂ в/в, в/м.

в) Обтурационная желтуха:

• камень общего желчного протока;

• cancer головки поджелудочной железы;

• псевдоопухолевая форма панкреатита.

г) Применение непрямых антикоагулянтов (производные кумаринов (варфарин)).

Если снижается один фактор комплекса – врожденная патология. Необходимо обследование родственников. При снижении всех факторов – причина приобретенная.

Дифференцировка двух наиболее важных гемофилий А и В.

Плазма выдерживается при комнатной температуре 24 часа. Она лишается VIII фактора. После смешивания с плазмой больного (у которого удлинено время свертывания) отмечают время свертывания. При восстановлении времени предположительно гемофилия В. Если время не нормализуется – гемофилия А.

При добавлении к плазме BaSO₄ из нее сорбируется IX фактор. Если при смешивании такой плазмы с плазмой больного наблюдается эффект нормализации – гемофилия А.

VIII. Болезнь Виллебранда. Весьма часто встречаемая патология. Существует 3 типа. При первом типе фактора Виллебранда мало. При втором – существует молекулярный дефект. При третьем – его нет.

Классификация болезни Виллебранда

(Международный Комитет по стандартизации и ассоциация по тромбозам и гемостазу)

Тип I. Частичный количественный дефицит фактора Виллебранда (ФВ).

1. Доминантное наследование (семейный анамнез).

2. Кровоточивость смешанного типа; при порезах, удалении зубов, меноррагии.

3. Время кровотечения удлинено или нормально.

4. Одинаковое снижение ФВ:Rкоф (кофактора) и ФВ:Rаг (антиген фактора Виллебранда).

5. Возможное умеренное снижение фактора VIII:С.

6. Частое сочетание с мезенхимальными дисплазиями.

7. Нормальная мультимерность ФВ:Rкоф.

8. Нормальное связывание с тромбоцитами.

Тип II. Качественные дефекты ФВ.

Тип II А.

1. Диспропорциональная низкая активность ФВ:Rкоф по сравнению с ФВ:Rаг.

2. Доминантное наследование, связанное с точечной мутацией домена А2 (717-909).

3. Сниженная афинность ФВ к тромбоцитам.

4. Отсутствие гемостатически активных больших мультимеров ФВ (анализ мультимерности на геле).

Тип II В.

1. Высокое содержание в плазме ФВ с нарушением его взаимодействия с тромбоцитами и снижением содержания тромбоцитов в крови.

2. Высокая ристомицин-агрегация на пороговые (малые) дозы препарата (как при тромбоцитарном варианте или псевдоболезни Виллебранда).

3. Тромбоцитопения перемежающаяся, усиливающаяся при лечении десмопрессином (DDAVP, адиуретином SD), стрессе, инфекции, беременности.

4. Уровень ФВ: Аг нередко снижены.

5. Часто снижены в плазме мультимеры ФВ (разделение на геле).

Тип II М (мультимерный тип). Включает варианты, при которых связывание ФВ с тромбоцитами нарушено, но в плазме содержатся в нормальном количестве все варианты его мультимеров.

Лабораторные признаки те же, что и при типе II А, но соотношение мультимеров ФВ в плазме нормальное и имеются большие мультимеры, но нарушено их связывание с тромбоцитами.

Тип II N. Количество ФВ нормально, но нарушено связывание его с фактором VIII:С, со значительным снижением уровня последнего в плазме. Из-за этого часто ошибочно ставится диагноз легкой формы гемофилии.

Диагноз:

1. Аутосомно-рецессивное наследование.

2. Нарушение связывания ФВ с VIII:С.

3. Заместительная терапия фактором VIII:С недостаточно результативна.

Тип III. Рецессивное нарушение, при котором ФВ и его антиген в плазме не определяются (т.е. отсутствуют как VIII:Rкоф, так и ФВ:Аг), удлинено АПТВ.

Родители больного могут быть фенотипически нормальными или иметь кровоточивость при болезни Виллебранда I типа.

Диагностика общая:

• удлинено время свертывания по Дьюку (оценивает сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (проколмочки уха));

• нарушена ристомицин-агрегация (осуществляется посредством IB рецепторов тромбоцитов);

• снижается содержание VIII фактора до 8-10 %.

Кровоточивость по смешанному типу, но преобладает петехиальные кровоизлияния.

Гемофилики очень активные люди и потому часто травмируются. Выход энергии должен у них осуществляться через плавание. Лучший друг гемофилика – это хорошо воспитанная собака. Это больные ортопедов, стоматологов, гематологов. Гемосидероз, который развивается у больных гемофилией от частых гемотрансфузий, лечат десфералом.

“ТРОМБОФИЛИИ”

Учение зародилось примерно 20 лет назад.