Курс повышения квалификации врачей

“Клиническая лабораторная диагностика и принципы лечения геморрагических диатезов, анемий и лейкозов”

Сроки: 15.11-15.12.2003-2005 г.

Реферат Вдовин В.М.

Сокращения

GP гликопротеин;

PAI ингибитор активатора плазминогена;

PDGF тромбоцитарный фактор роста;

PF4 4-й пластинчатый фактор (антигепариновый фактор);

PGI2 простагландин I2 (простациклин);

PIVKA витамин K-зависимые факторы свертывания крови;

t-PA тканевый активатор плазминогена;

TF тканевый фактор;

TXA2 тромбоксан A2;

АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время свертывания;

АФС антифосфолипидный синдром;

ВА волчаночный антикоагулянт;

ГГЦ гипергомоцистеинемия;

МНО международное нормализованное отношение;

НАК непрямые антикоагулянты;

ОК оральные контрацептивы;

ПВ протромбиновое время свертывания;

ПДФ продукты деградации фибрина;

ПрС протеин С;

ПрS протеин S;

СЗП свежезамороженная плазма;

СКВ системная красная волчанка;

Количественные изменения тромбоцитов.

I. Тромбоцитоз.

Нормальное содержание тромбоцитов в плазме крови составляет 150-350*10⁹/л.

а) кратковременное повышение: при всех стрессах (операции, травмы, шоки);

б) длительное:

- миелодиспластические синдромы (повышение продукции тромбоцитов в костном мозге);

- мегакариоцитарные лейкозы.

Серьезное значение приобретает увеличение тромбоцитов свыше 600*10⁹/л. Может быть в течение ряда лет быть изолированное увеличение количества тромбоцитов с последующем переходом в полицитемию, эритромиелоз, миелолейкоз. Если количество приближается к 1 млн., то необходимо назначение цитостатиков. Они почти всегда сопровождают эритремии (>5*10¹²/л.), высокий Ht и Hb, ускоренное СОЭ и, как следствие, сгущение крови. Это создает наклонность к тромбозам в венах и артериолах. Назначается аспирин, цитостатики (миелосан), антиагреганты. Если количество тромбоцитов превышает более 2 млн., то появляется наклонность к кровоточивости. Аспирин и анитиагреганы отменяются и назначается гемостатическая терапия плюс медикаментозное лечение лейкозов (гидроксиуреа, ₂-интерферон).

II. Тромбоцитопении.

1. Гипопродукционные и метапластические.

а) Гипопластические:

- первичные;

- вторичные (химичесеие, метаболические при апластических анемиях (снижение эритроцитов и лейкоцитов, т.е. панцитопения), лучевые).

б) Метапластические:

(метастазы рака, лейкозы, миелолейкозы).

- Миелофиброз;

- В₁₂ дефицитная анемия;

- Алкогольные;

- Рак простаты, надпочечников, почек;

- Мегалобластные (В₁₂ дефицитная анемия)

- Мегакариоцитарные, атромбопоэтические.

Лечение заключается в лечении рака и лейкоза, а не самой тромбоцитопении.

2. Иммунные формы.

а) Острые (начало внутриутробное).

- Трансиммунные.

At вырабатываются против собственных тромбоцитов. Пример болезнь Верльгофа. При наличии болезни у матери будет болеть и ребенок (клиника в виде кишечной кровоточивости, кефалогематомы и т.д.);

- Гетероиммунные.

(вирусные, лекарственные);

- Посттрансфузионные;

- Лекарственные (гепариновые (на 5-7 сутки лечения) и т.д.). При тромботической тромбоцитопении необходимо отменять гепарин и переходить на клексан.

б) Хронические.

- Идиопатическая тромбоцитоперическая пурпура (ИТП);

- Симптоматические:

• Комплиментарные (Маркиафа-Микелли);

• При СКВ.

При любой трансиммунной тромбоцитопении помогает синтетический рекомбинантный VII фактор новосевен (хотя весьма дорог), Е-АКК, причем она обладает еще и антииммунным действием (5% раствор, в чайной ложке содержится 1 грамм – в сутки 12 грамм).

При гетероиммунных неполные At у детей имеются и до тех пор, пока они не соединятся с гаптеном. Гаптен делает их полными At, что приводит к тромбоцитопении. Это м.б. вирус, особенно после прививок.

Могут проходить самостоятельно в течение 1-1,5 мес., т.к. гаптен уходит. Поэтому у детей чаще острые и следовательно не требуют лечения (назначения гормонов - преднизолона). Если больной кровит необходим новосевен, Е-АКК, по жизненным показаниям (кровотечение в мозг) тромбоцитарная масса.

Трансфузионные тромбоцитопении возникают при гемолитической желтухе (при переливании крови). Сейчас кровь не переливают, т.к. можно заразить вирусами, а они сами гаптены. Непрямой билирубин очень токсичен для головного мозга (дисконьюгационные желтухи). Они очень хорошо лечатся обыкновенным зеленым светом (длина волны 504 нм). Простая лампа с зеленым светофильтром. Желтуха купируется за 1-2 дня. У детей 70% всех тромбоцитопений изо- и гетероиммунные.

Если тромбоцитов более 40-50*10⁹/л, то кровоточивость возникает не от них. Угроза возникает при снижении более 20*10⁹/л, особенно при 10*10⁹/л.

У взрослых 90% это ИТП. Она длительная, имеются только антитромбоцитарные At и более ничего: селезенка нормальных размеров, хотя At вырабатываются в ней, суставного синдрома нет. ИТП нуждается в лечении:

1. Начало с преднизолона. У 70% больных он повышает количество тромбоцитов. Можно использовать пульс-терапию. Если лечат тем, что производит сам организм, то он переходит на еждевение и перестает вырабатывать глюкокортикоиды – в итоге атрофия надпочечников. При употреблении HCI и пепсина происходит атрофия слизистой желудка. При переливании крови при анемиях приводит к угнетению красного ростка.

При отсутствии эффекта от преднизолона подключают второй этап.

2. Спленэктомия. В 70% случаев эффект наступает сразу, в дальнейшем м.б. снижение количества тромбоцитов. Если количество тромбоцитов не увеличилось, то гемостатический эффект все равно хороший. При оперативном вмешательстве необходимо помнить, что м.б. дополнительная селезенка (1-2 штуки). После операции количество гормонов необходимо увеличить, т.к. это все же стресс. Снижать по ¹/₂ таблетки каждые 3-4 дня. Чем выше кровоизлияния, тем опаснее. Если уже на лице, то вероятно кровотечения в сетчатку глаза, в/мозговые кровоизлияния.

Переливать тромбоциты необходимо только по жизненным показаниям, перед операцией, т.к. это дополнительная иммунизация и титр At увеличится. Временно помогает октагам (-глобулин). Он замещает место At на тромбоцитах. На 1 неделю лечения около 90 тыс. рублей. Е-АКК обладает а/иммунным действием снижая содержание антитромбоцитарных At. Любые виды аллергии могут вызвать тромбоцитопению. М. б. аллергия на свою плазму, эритроциты, лейкоциты, эритроциты. При васкулитах, СКВ тромбоцитов не мало (60-90*10⁹/л), но на фоне эритемы возникают кровотечения. При СКВ, АФЛ Sd лечить основное заболевание.