Вторичный афс

1. Развитие АФС на фоне уже имеющегося иммунного (СКВ, узелкового периартериит, геморрагический васкулит и т.д.) или опухолевого (лимфосаркома, лимфогрануломатоз, миеломная болезнь) процесса.

2. Поливалентная гаптеновая лекарственная аллергия.

Котастрофический афс (Ашерсона)

Клиническая картина острого ДВС-синдрома с развитием полиорганной недостаточности.

Патогенез АФС не ясен. В организме вырабатываются антитела к мембранным фосфолипидам, которые соединяются с белками, образую белково-фосфолипидных комплекс и препятствуют взаимодействию факторов свертывания и антикоагулянтов с фосфолипидами, что приводит к множественным тромбозам. Предтромботическое состояние проявляется многочисленной симптоматикой (см. выше). Тромбозы появляются позже. ВА – это группа поликлональных бимодальных аутоантител (Ig M,G) к комплексам отрицательно заряженных фосфолипидов (фосфотидилсерина, фосфотидилэтаноламина, фосфотидилхолина, кардиолипина) с ₂-GP₁, аннексином-V и/или протромбином.

Фосфолипиды своей активной поверхностью обращены от просвета сосуда внутрь. Некоторые состояния могут приводить к их перевороту- flip-flop феномену, с выходом активных центров, на которые садятся прокоагулянты.

1. Свободноциркулирующие фосфолипиды. Нарушается активация факторов свертывания II, V, VII, IX, X, XI. Блокируется инактивация факторов Vа VIIIа протеинами C и S.

2. Фосфолипиды эндотелия. Снижается тромборезистентность (нарушение процесса связи тромбина с тромбомодулином, снижение секреции простациклина, ТПА).

3. Фосфолипиды тромбоцитов. Усиливаются адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов с высвобождением индуктроров агрегации, PF4, синтез тромбоксана А₂.

4. Фосфолипиды моноцитов. Высвобождаются тканевый фактор (тканевый тромбопластин), лейкоцитарные протеазы.

Диагностика афс

1. Иммунологическое тестирование.

Методами ИФА и РИА антитела М и G в диагностическом титре к отдельным отрицательно заряженным фосфолипидам, входящим в состав мембран: ₂-гликопротеину-1 (₂-GP₁), протромбину, аннексину-V, кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину. ВА при их повторном исследовании и положительная реакция через 6 недель после первичного обследования. Наиболее прогностически значимы в плане развития тромбоза являются антитела к ₂-GP₁ (Ig G при венозных тромбозах, Ig M при патологии беременности и тромбоцитопении), протромбину, аннексину-V. Молекула ₂-GP₁ состоит из 5 доменов. В пятом домене два концевых участка другой структуры. Наиболее тромбогенны 4 и 5 домены.

2. Гематологические тесты:

Международные критерии диагностики АФС. Диагностика АФС с определением ВА это трехэтапный процесс с использованием фосфолипидчувствительных коагуляционных тестов.

I. Этап. Скрининговые тесты.

1. Каолиновое время свертывания бедной тромбоцитами плазмы крови.

Параллельно исследованию плазмы больного проводится исследование контрольной плазмы. Норма 65-75 сек. Но каждая лаборатория вырабатывает свои нормативы.

2. АПТВ с ослабленными фосфалипидами.

На контроле норма 28-35 сек.

3. Протромбиновое время свертывания с разведенным кадаверным тромбопластином.

На контроле норма 35-44 сек.

4. Время свертывания с разведенным ядом гюрзы (лебетоксовый тест) или гадюки Рассела.

Все вышеперечисленные тесты являются скрининговыми фосфолипидчувствительными тестами. Входят в первый этап трехэтапной международной схемы обследования. Удлинение двух и более тестов на 20 % и более свидетельствует о гипокоагуляции. Диагностически важное удлинение каолинового времени более 12 сек, АПТВ более 6-7 сек. После этого проводят второй этап.

II. Этап. Коррекционные тесты.

Проводят коррекцию измененных тестов плазмы больного бедной тромбоцитами плазмой здорового человека в соотношении 1:1, или 1:4. Смешивают в пробирках и проводят те тесты, которые были удлинены. Например:

Этапы	ПВ больного	ПВ здорового	Нарушения
I	38 сек	49 сек	Удлинение времени у больного
II		51 сек	Нет коррекции плазмой здорового (наличие ингибитора)
II		39 сек	Нормализация – коагулопатия (дефицит факторов – гемофилия)

Как видно из полученных данных, нет коррекции ПВ у больного плазмой здорового человека. Это не коагулопатия, а наличие ингибитора к факторам свертывания.