Показания к назначению непрямых антикоагулянтов

1. Терапия и профилактика у больных с высоким риском венозных тромбозов и тромбоэмболий.

• в ортопедии до 3-6 мес. и стойкой ликвидации тромбоэмболии;

• в онкологии

• при тромбофилиях;

• при варикозной болезни с вторичными тромбоэмболиями и венозной недостаточностью;

• при длительной катетеризации сосудов.

2. В кардиологии.

а) пожизненно:

• при пароксизмальной и персистирующей мерцательной аритмии без митрального стеноза;

• при дилятационной кардиомиопатии (ДКМП);

• после комиссуротомии.

б) периодически:

• после эндоваскулярных операций (до ликвидации тромбинемии).

• после перенесенного инфаркта миокарда в сочетании с аспиринотерапией по 75 мг/сут.

Лабораторная диагностика при лечении НА.

Протромбиновый индекс (ПТИ) плох, т.к. оценка идет в % и нельзя оценить качество примененного тромбопластина (по чувствительности). Пример: больной, поступивший в стационар с кровотечением в поликлинике имел ПТИ 80%, а в отделении 20%. Нет приемственности м/у ЛПУ, что связано с разной чувствительностью применяемого тромбопластина. Для того чтобы такого не было, необходимо применять тромбопластин с оттестированной чувствительностью к дефициту факторов свертывания. (МИЧ – международный индекс чувствительности).

ПТИ = 90-105%, МНО = 0,9-1,1 (при лечении НА – 2,0-3,0).

Чем меньше МИЧ у препарата, тем более он чувствителен.

Профилактика системных эмболий:

• мерцательная аритмия МНО = 2,0-3,0

• инфаркт миокарда МНО = 2,5-3,5

• клапаны сердца тканевые МНО = 2,0-3,0

клапаны сердца механические МНО = 2,5-3,5.

У стариков и онкобольных МНО необходимо снижать на 0,5-0,7 т.е. 1,5-2,2.

При передозировке НА:

• ОАМ микрогематурия не обусловленная патологией почек,

• мелена,

• десневые и носовые кровотечения.

Тактика:

1. Снизить дозу препарата или полностью его отменить.

2. Викасол п/к (при пероральном применении эффект хуже), витамин К₂ – малый эффект при выраженных кровотечениях.

3. Трансфузия свежезамороженной плазмы СЗП.

4. Концентраты факторов свертывания.

Практика: ядовые тесты.

Цывкина Людмила Петровна

В ядах некоторых змей имеются металлопротеиназы для осуществления пищеварения вне организма змеи. Впервые описания токсигенного ДВС синдрома при укусах ядовитых змей были найдены в трудах древнего ученого Джур Джани.

Базисные ядовые тесты, применяемые в коагулологии.

I. Тесты с активацией X фактора:

а) Зарубежные методики:

Тест с ядом цепочной гадюки Рассела (Vipere russile test, VRT). Змея обитает на территории Индии. Монополист в производстве яда фирма “Пентофарма”. Яд применяется в разведенной форме (dilut, DVVRT) для диагностики АФС.

б) Отечественные аналоги:

Тест с ядом среднеазиатской гадюки/гюрзы (Vipere lebetina). Лебетоксовый тест. Методика проведения теста проста: плазма, бедная тромбоцитами + рабочий раствор яда змеи инкубируются одну минуту при температуре 37С + рабочий раствор хлорида кальция. Яд активирует X фактор. Рабочий раствор, имеющий активность на свежей плазме 20-25 секунд очень стабильный и может храниться в холодильнике несколько недель. В диагностике АФС применяют дилют с активностью 40-65 сек. После разведения кристаллов яда он должен созреть в течение суток. Тест диагностирует нарушения в системе гемостаза, начиная с X фактора. Чувствителен к снижению X, V, II, I, XIII факторов.

Применение:

1. Диагностика коагулопатий.

АПТВ	ПВ	Лебетоксовый тест	Причина нарушений
норма	удлинение	норма	VII
удлинение	норма	норма	XII, XI, IX, VIII
удлинение	удлинение	удлинение	X, V, II, I, XIII

2. Диагностика АФС.

3. Внутрилабораторный контроль правильности забора крови и соотношения раствора цитрата натрия и крови (учет гематокрита). Они очень чувствительны к передозировке цитрата натрия. Отвечают гипокоагуляцией. Часто бывает у больных с полиглобулией. Яды “плывут”/удлиняются на 3-6 секунд от контроля при нормальных других тестах. Эти методики очень стабильны. Не чувствительны к грязной посуде и повышению температуры. Желательно их выполнять в разных комнатах, т.к. они значимо ускоряют другие тесты при случайном попадании в посуду (АПТВ становится 25 сек, каолиновое 25 сек.).

4. В диагностике нарушения белковосинтетической функции печени. Т.к. свертывание под действием яда идет альтернативным путем, поэтому когда еще фибриноген и уровень белков в плазме крови еще в норме, а лебетоксовое время снижено или на нижней границе нормы. Дополнительное снижение уровня протеинов С и S является показанием к гепатопротективной терапии.

При покупке яда, необходимо требовать сертификат качества, т.к. производить яд могут только сертифицированные лаборатории. Вместо яда гадюки могут подсунуть яд кобры, который не обладает коагулирующим действием, а только нейропаралитическим. Важны условия забора яда. Дойка змей должна проводиться в период биологической активности – весной и летом, а не зимой. Между дойками должно быть выдержано время, т.к. при небольшом перерыве получают только слюну.

5. Лебетоксовое время свертывания удлиняется при лечении НАК параллельно с протромбиновым временем или даже раньше (дефицит II фактора).