III. Тесты с активацией I фактора:

а) Зарубежные методики:

- Тест с ядом гремучих змей (Bothrops atrox). Батроксобиновый тест.

- Тест с ядом щитомордника малазийского.

б) Отечественные аналоги:

- Тест с ядом среднеазиатского обыкновенного щитомордника (Agkist­rodon halys halys). Анцистродоновый тест или тест со щитомордником.

В яде этих змей имеется коагулаза – парциальный тромбин, который действует непосредственно на молекулу фибриногена. Чувствителен к снижению I, XIII факторов. Из этих тромбиноподобных экстрактов изготавливают лекарственные препараты антитромботического действия для в/в введения. Механизм действия основан на том, что яд переводит фибриноген в дезАфибрин-мономер, отщепляя от молекулы фибриногена только лишь фибринопептид А. Эти дезАфибрин-мономеры полимеризуются в ди- и тримеры, которые не стабилизируются XIII фактором и легко растворяются фибринолитической системой. У животных и людей плохо вырабатываются антитела на яд змей. Поэтому тяжело получить сыворотки от змеиных укусов. По этой же причине данные препараты долго циркулируют в организме и оказывают терапевтическое действие.

Если существует высокий риск тромбоза и нужно выполнять оперативное вмешательство, например опухоль, то вводят препарат актилазу и она разрушает фибриноген. Это лечебная дефибринация.

Применение:

1. Выявляет дефицит I и XIII в паре с тромбиновым временем свертывания. Выявляет дисфибриногенемию. Это заболевание очень редко. Встречается при мезенхимальных дисплазиях. Этот патологический процесс сопровождается патологией сосудистой стенки, тромбоцитопатией, болезнью Вилебранда, гипермобильностью суставов, птозом внутренних органов, аномалиями скелета и др.

Тромбиновое время	Анцистродоновое время	Причина нарушений
удлинение	удлинение	- увеличение ПДФ (нарушение полимеризации фибрина) при лечении фибринолитиками; - а/гипофибриногенемия; - дисфибриногенемия.
удлинение	норма	лечение гепаринами

2. Тест не чувствителен к содержанию гепарина в плазме крови. По нему можно оценивать тромбогенный риск на фоне лечения гепарином – гиперкоагуляция в тесте.

“ Антикоагулянты ”

Свертывающая и противосвертывающая (фибринолитическая и антикоагулянтная) системы весьма сбалансированы. При нерациональном лечении можно вывести эти системы из равновесия: при массивной гепаринотерапии истощается AT III, что приводит к тромбозам. При назначении НА возникают тромбозы при патологии в системе протеина С (быстрое снижение вместе с VIIф).

Классификация

1. Физиологические.

• система AT III,

• система протеина С,

• ₂ макроглобулин.

2. Патологические:

• в олчаночный антикоагулянт,

• продукты деградации фибриногена ПДФг, при ДВС-Sd.

• продукты деградации фибрина ПДФ.

AT III

Циркулирует в кровотоке в большом избытке. Он малоактивен. Прогрессивнодействующийбез гепарина, быстродействующий в связи с гепарином. Инактивирует Xa, IIa – основные, IXф, XIa – дополнительные. Если он в кровотоке в комплексе с гепарином, то его активность увеличивается в 1000-100000 раз. Гепарин – сульфатированный гликополисахарид. Он сам не обладает а/коагулянтной активностью. (?) (З.С. Баркаган). Периваскулярное пространство богато тучными клетками, содержащими гепарин, но он участвует в воспалительных процессах. Когда исходно мало AT III и дают гепарин, то он быстро снижает содержание этого антикоагулянта и возникает политромботический синдром. Возмещают его недостаток трансфузией СЗП или концентратом AT III – препарат кибернин. Гепарин вызываетостеопороз при длительном применении, до патологических переломов, особенно у женщин и беременных. Низкомолекулярные гепарины (фрагмин, клексан, фраксипарин) не обладают таким побочным действием. Плацента беременной женщины не пропускает мелкие молекулы, а крупные пропускает. Поэтому гепарин можно назначать беременным.

Ф актор XIa Фактор IXa

Ф актор XIIa Фактор VIIa

К омплемент Фактор Xa

активация

A TIII ATIIIa

К алликреин Гепарин Плазмин

угнетение

Т ромбин

Фактор VIIa Фактор VIIa

П ротеин С

Протеин С

Имеется связь с системой AT III.

Составные компоненты:

1 . Протеин С. Vit-К зависимые (синтез в печени);

2. Протеин S.

3. Тромбомодулин (вырабатывается в эндотелии, связывает тромбин и активирует протеин С).

НА подавляют синтез протеина С. Протеин С активируется под действием комплекса тромбин-тромбомодулин в присутствии протеина S (как кофактора протеина С). В данном случае тромбин сам себе “могильщик” при взаимодействии с тромбомодулином он теряет свертывающую активность, но способен активировать протеин С, который инактивирует Va, VIIIa (т.н. акселераторы). Опыт: в кровь кролика in vitro добавить тромбин произойдет свертывание, если добавить in vivo свертывания не будет.

Частая врожденная причина тромбофилий – аномалия Лейден, при которой происходит синтез аномального протеина С. Развивается склонность к тромбозам. Патология протеина С и гена Лейден очень высока (1-15%) – это резистентность Vф к протеину С. Для дифференцировки ДВС-Sd от гиперкоагуляционного синдрома необходимо определить уровень протеина С и AT III. Сейчас Япония синтезировала препарат, содержащий AT III + протеин С + тромбомодулин. Место синтеза AT III гепатоцит, ? макрофаг, ? эндотелий.