Плановая ситуация № 5

Больной Н, 56 лет, менеджер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп, а также давящие боли за грудиной и одышку при подъеме до 2 этажа, проходящие в течение пятиминутного отдыха.

Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Без предшествующего коронарного анамнеза 4 месяца назад перенес острый инфаркт миокарда. Давящие загрудинные боли появились в период постинфарктной реабилитации, в последующем их характер не изменялся.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 170 см, вес = 102 кг. Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых - не определяется. Над брюшной аортой и бедренными артериями - систолический шум. Дыхание везикулярное во всех отделах. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 72 в 1 мин., АД = 120/75 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х 10¹²/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8 х 10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин. Патологический Q^III и Q^aVF; отрицательный зубец Т^III и Т^aVF. Сегмент ST на изолинии.

УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: ИБС: стенокардия напряжения, 3 функциональный класс. ПИКС (Q-инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка в анамнезе). ХСН II ФК (по NYHA). Ожирение II степени. Дислипидемия. Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов. Ишемия 2Б.

Обоснование диагноза: характерные ангинозные боли, сопровождающиеся одышкой, купирующиеся при прекращении физ.нагрузки, стенокардия 3 ФК, т.к. симптомы возникают при подъёме до 2 этажа. ХСН II ФК, т.к. при наличии заболевания сердца ограничение физической активности. ПИКС задней стенки левого желудочка, т.к. на ЭКГ определяются патологические Q в aVF и III отведениях. Ожирение II степени, т.к. ИМТ=35,2 кг/м².

Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов - жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп. Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Объективно: Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых - не определяется. Над брюшной аортой и бедренными артериями - систолический шум. УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5.

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

- суточное мониторирование ЭКГ для выявления эпизодов ишемии миокарда, в т.ч. безболевой ишемии;

- велоэргометрия, тредмил-тест для более точной оценки тяжести заболевания;

- тест 6-минутной ходьбы для определения толерантности к физической нагрузке;

- коагулограмма для оценки свёртывающей системы крови;

- эхокардиография для оценки состояния миокарда (зоны гипо- и акинезии, снижение фракции выброса и т.д.);

- коронароангиография для выявления поражения коронарных артерий и решения вопроса о необходимости АКШ, стентирования и т.п.

- дуплексное УЗИ сосудов н/конечностей;

- контрастная аорто-ангиография для определения возможности и тактики оперативного вмешательства.

3. Лечение:

- изменение образа жизни – снижение массы тела;

- диета с ограничение поваренной соли до 6 г/сут (стол №10), а с учётом дислипидемии и ожирения – с ограничением животных жиров, легко усвояемых углеводов;

- β-блокаторы (снижают потребность миокарда в кислороде за счёт замедления ЧСС и снижения сократительной способности миокарда, т.е. уменьшают тяжесть ишемии), например метопролол 50-100 мг/сут (под контролем АД, ЧСС, ЭКГ – не допускать ЧСС меньше 55-50 в мин., АД ниже 100 мм рт. ст., удлинения PQ);

- антагонисты кальция (снижают постнагрузку, уменьшают сократимость миокарда), например верапамил SR 240 мг 2 раза/сут;

- ингибиторы АПФ (снижение постнагрузки, антитромботическое действие, регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка), например лизиноприл (диротон)10-20 мг 1 раз/сут или рамиприл (хартил) 5-10 мг/сут;

- коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина - статины – аторвастатин, симвастатин и др. 20 мг на ночь, снижение триглицеридов - фенофибрат 200 мг×1 раз /сут.

- цитопротекторы – предуктал МВ по 35 мг 2 раза/сут.;

- нитраты, например прологированные формы – моночинкве;

Консультации смежных специалистов: кардиолог, кардиохирурга, сосудистого хирурга (Необходимо решение вопроса об оперативном вмешательстве с учетом сопутствующей патологии пациента – бедренно-подколенное шунтирование, стентирование, а при невозможности - поясничная симпатэктомия).

Проведение медикаментозоной сосудистой терапии:

- антиагреганты – тромбо-асс по 100 мг на ночь, кардиомагнил 75 мг/сут. (либо трентал, курантил);

- вазопростан по 40 мг в/в капельно на 200,0 физ. р-ра, №10 (2 раза в год).

- магнитотерапия;

- радоновые ванны;

- метаболики; актовегин, солкосерил, №15 в/в, в/м.

Тактика ведения: направление на консультацию к кардиохирургу, ангиохирургу; регулярный контроль ОАК, коагулограммы, ЭКГ, липидного спектра, БАК, АД.

После УЗИ артерий нижних конечностей и ангиографии решение вопроса об оперативном лечении.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная Е., 52 года, повар, обратилась к участковому врачу с жалобами на резкие боли в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, колющие боли в области сердца, сердцебиение, головную боль, тошноту, рвоту.

Из анамнеза: Подобный приступ, но меньшей интенсивности, был 2 года назад после употребления плова из баранины. Боль была купирована внутримышечным введением 4 мл 2% раствора но-шпы, в последующем больная не обследовалась и не лечилась. Настоящий приступ боли развился 4 часа назад после употребления острой пищи. С 43 лет эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост = 167 см. Вес = 90 кг. Кожа суховата. Температура тела = 38,2ºС. На верхних веках - ксантоматозные бляшки. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС = 86 в 1 мин, АД = 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно напряжен в правом подреберье, здесь же - выраженная болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Толстая кишка вздута, умеренно болезненна. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты лабораторно – инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,8 х 10¹²/л. Hb = 120 г/л. Лейкоц. = 12,0 х 10⁹/л. СОЭ = 20 мм/час.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: корни легких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Биохимический анализ крови: Амилаза = 16 ед. (по Вольгемуту). Сахар = 5,5 ммоль/л. Билирубин = 19,6 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,48/0,66 ммоль/л.