Плановая ситуация № 3

Больной К., 50 лет, монтажник, обратился в поликлинику с жалобами на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки.

Из анамнеза: Знает о повышении артериального давления более 8 лет, максимальные цифры АД 210/120 мм рт.ст., адаптирован к АД ≈ 150/100 мм рт.ст. Регулярно гипотензивные препараты не принимает. Настоящие жалобы появились около 1 года.

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 172 см, вес = 112 кг. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах, ЧД = 16 в 1 мин. Сердце - тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 170/100 мм рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастрии и мезогастрии. В мезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,5 х10¹²/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,1х10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час.

ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд. Плотность = 1018, белок – отр., лейкоц.- отр., эпителий – отр.

ЭКГ : Ритм синусовый, 72 в 1 мин; R_I> R_II> R_III, переходная зона в V₂; R_V5+ S_V2 = 35 мм.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,6 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Гипертоническая болезнь 3 степени, II стадии, риск 4, ХСН I ФК (по NYHA). Ожирение II степени. Дислипидемия. Аневризма брюшной аорты (АБО).

Обоснование диагноза: 3 степень ГБ (по ВОЗ), т.к. АД повышается до 210/120 мм рт.ст.; II стадия, т.к. есть поражение органа-мишени – сердца (на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – отклонение электрической оси влево, R_V5+S_V2=35 мм, переходная зона в V₂), но не было ассоциирированных клинических состояний – инфаркта миокарда, инсульта. Риск 4, т.к. высокая степень АГ и есть факторы риска (дислипидемия, ожирение). ХСН, вероятно, I ФК, т.к. есть поражение сердца, но физическая активность не ограничена (в условии задачи не указана переносимость физ. нагрузки).

Ожирение II степени, т.к. ИМТ=37 кг/м². Дислипидемия - гиперхолестеринемия (N < 5 ммоль/л) и гипертриглицеридемия (N < 1,7 ммоль/л).

АБО: жалобы на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки на фоне артериальной гипертензии и дислипидемии. Объективно: в мезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум.

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

- УЗИ ЖКТ и почек, УЗДГ почечных сосудов - для исключения патологии почек как причины ренопаренхиматозной или реноваскулярной артериальной гипертензии (у пациента высокие цифры АД в течение 8 лет, но не указано, что он ощущает их субъективно; при осмотре АД 170/100 мм рт.ст., но жалоб нет);

- эхокардиография для оценки состояния камер сердца;

- суточное мониторирование АД;

- креатинин крови, микроальбуминурия, клубочковая фильтрация – для оценки функции почек (для исключения патологии почек как причины рено­паренхиматозной АГ, а также оценки степени поражения почек при АГ);

- глазное дно.

- дуплексное УЗИ брюшной аорты и ее ветвей , контрастная аортография.

- спиральная ангиотомография

- изотопная ренография

Консультации смежных специалистов: невролог, окулист, ангиохирург, терапевт, кардиолог для согласования лечебных мероприятий с ангиохирургом и решения вопроса о сроках плановой операции.

3. Лечение:

- изменение образа жизни - снижение массы тела, регулярная, умеренная физ. нагрузка;

- диета с ограничение поваренной соли до 6 г/сут., а с учётом дислипидемии и ожирения - с ограничением животных жиров и легко усвояе­мых углеводов (стол №8/10),;

- антигипертензивные препараты:

1. начать лечение можно с ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов: например, лизиноприл (диротон) 10-20 мг 1 раз/сут, или рамиприл (хартил) 5-10 мг/сут, или лосартан (лозап) 25-50 мг/сут.

2. при неэффективности монотерапии - применение комбинированного лечения: ингибитор АПФ+тиазидовый диуретик, блокатор АТ-рецепторов +диуретик, ингибитор АПФ+антагонист кальция и др.

• при осмотре АД 170/100 мм РТ.ст,—>для снижения АД капотен 25 мг под язык.

• коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина статинами (аторвастатин, симвастатин и др. 20 мг на ночь), снижение триглицеридов - фенофибрат по 200 мг* 1 раз /сут.

Наличие аневризмы брюшной аорты является абсолютным показанием для хирургического лечения.

Тактические мероприятия: необходимо достижение целевого уровня АД <130/80 мм рт.ст. Показано проведение (1 раз в год) обследования: ОАК, ОАМ, креатинин, сахар крови, липидный спектр, ЭКГ, глазное дно. Подготовка к плановому оперативному лечению.

После устойчивой стабилизации кардио-васкулярных показателей необходимо рассмотреть возможность и сроки планового оперативного вмешательства по поводу аневризмы аорты (резекция и протезирование) в условиях специализированного сосудистого центра (отделения).