1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

 

1. Диагноз заболевания и его обоснование: "Острый холецистит. Гипертоническая болезнь II ст., 2 стадии (ВОЗ), кризовое течение, риск II. Ожирение I ст. (ВОЗ)".

Обоснование нозологической формы: Жалобы на резкие боли в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, тошноту, рвоту. Аналогичный приступ был 2 года назад после приема жирной пищи, купирован введением но-шпы. Настоящий приступ боли развился 4 часа назад после употребления острой пищи. Состояние средней тяжести, температура тела = 38,2ºС. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно напряжен в правом подреберье, здесь же - выраженная болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Толстая кишка вздута, умеренно болезненна. Лейкоцитоз периферической крови и ускорение СОЭ (12,0 х 10⁹/л и СОЭ = 20 мм/час соответственно).

Периодическое повышение АД в рамках артериальной гипертензии 2-3 степени с 43х лет. Повышенное АД при врачебном осмотре, головная боль, тошнота, рвота. Наличие ксантоматозных бляшек на верхних веках может быть симптомом повышенного холестерина в крови у больной с ожирением I ст. (ИМТ = 32 кг/м²).

 2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

• УЗИ брюшной полости,

• при необходимости - лапароскопия брюшной полости с целью верификации формы острого холецистита.

• полноценно собрать анамнез с акцентом на максимальные, минимальные, средние цифры АД, уточнить частоту гипертонических кризов, особенности их протекания и купирования, оценить степень сердечно-сосудистого риска (наличие отягощенного анамнеза, курения, гиподинамии, алкоголизаций и т.д.), уточнить наличие симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки, астенический синдром);

• ЭКГ

• УЗИ сердца, УЗДГ брахиоцефальных и почечных артерий

• Суточное мониторирование АД и ЭКГ

• Лабораторные исследования: определение липидного спектра сыворотки крови, креатинина, мочевой кислоты, уровня микроальбуминурии, проведение ГТТ, исследование коагулограммы.

Консультации специалистов: необходима консультация больной кардиологом (подбор препаратов для постоянного антигипертензивного лечения и антиатеросклеротической терапии по результатам обследования) и терапевтом-эндокринологом для назначения терапии ожирения.

3. Неотложная госпитализация больной в хирургическое отделение, вызов терапевта или кардиолога для куприрования гипертонического криза и определения объема необходимых экстренных исследований.

Неотложные лечебные мероприятия: для купирования гипертонического криза необходимо дать клофелин 0,75 мг, возможно в/в введение сернокислого магния 25%-10,0 струйно, медленно; в/в капельно поляризующая смесь с последующим введением 40 мг лазикса в/в струйно.

После купирования гипертонического криза - холецистэктомия (при ультразвуковом или лапароскопическом подтверждении диагноза).

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ 2

Больная Р., 52 лет, швея, доставлена бригадой СМП в приемный покой терапии с жалобами на интенсивную боль в затылочной области, головокружение, тошноту, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, постоянные боли в правой ягодице.

Из анамнеза: Больна в течение 7 лет, когда появились головная боль, головокружение, периодические боли в области сердца. Наблюдается у терапевта по месту жительства, принимает энап по 10 мг/сутки. В течение недели получала в/м инъекции. Боли в правой ягодице появились 5 дней назад, принимала УВЧ.

Объективно: Состояние тяжелое, сознание спутано. Лицо бледное, отечное, голени пастозные. В верхне-наружном квадранте правой ягодицы определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс = 98 в 1 мин. АД = 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12(2)*8*7 см.

Результаты лабораторно - инструментального обследования:

 ОАК: Эр. = 5,8 х 10¹²/л. Hb = 134 г/л. Лейкоц. = 13,6 х 10⁹/л.

ОАМ: уд. плотн. = 1016, белок - следы, лейкоц. = 1-2 в п/зр., эр.= 2-3 в п/зр., эпит. пл. = 2-3 в п/ зр.

Биохимический анализ крови: Сахар = 5,6 ммоль/л. Билирубин общ. = 18,5 мкмоль/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 96 в 1 мин. Угол α = 45º. R_I>R_II>R_III. R_V2 >S_V2, S_Ш>R_III, S _{av F} >R _{av F} . R_V6 >R_V5>R_V4; S_V1 глубокий, Т_V5-6 отрицательный, асимметричный.

Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки: легкие без инфильтративных и очаговых изменений.