1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Хронический первичный правосторонний (?) пиелонефрит, фаза обострения с артериальной гипертензией 2 степени, риск низкий. ХПН 1 стадии (?), нормохромная анемия легкой степени тяжести. Беременность 25 нед.

Обоснование диагноза основного заболевания: Данные анамнеза: дефлорационный цистит с последующими симптомами заболевания почек, однако не обследовалась, лечилась домашними средствами. Признаки хронического пиелонефрита в стадии обострения: фебрильная лихорадка, боль в боль в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро, симптомы интоксикации, симптомы АГ (диффузную головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, АД=160/100). Лабораторно-инструментальные данные: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, анемия, лейкоцитурия, бактериурия 10⁶ в 1 мл, щелочная реакция мочи (при инфицировании Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

• Бактериологическое исследование мочи с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам

• Биохимический анализ крови для подтверждения выраженности воспалительного процесса (обострения): СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции;

• Сахар крови для исключения сахарного диабета;

• Биохимический анализ крови для подтверждения наличия и степени ХПН: креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды;

• Железо сыворотки крови, ОЖСС;

• Проба Реберга для постановки диагноза ХПН по классификации Рябова с учетом уровня креатинина крови и мочи, скорости клубочковой фильтрации;

• УЗИ почек: асимметрия размеров и контуров при одностороннем поражении, уменьшение размеров почек (признак ХПН), повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы;

• ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, левограмма;

• Офтальмоскопия - признаки гипертонической ангиопатии;

• Хромоцистоскопия - выделение мутной мочи из устья пораженной почки, замедление или ослабление выделения индигокармина на стороне поражения;

• Суточный белок мочи - для исключения гестоза;

• Консультация урологом (для верификации цистита и исключения показаний к дренированию ВМП), нефрологом (для контроля эффективности проводимой терапии), окулистом (оценка глазного дна при артериальной гипертензии).

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

• Госпитализация в отделение нефрологии/отделение патологии беременных;

• Диета - стол № 7А: строгое ограничение поваренной соли до 2-2,5 г/сут, обильное питье соков/клюквенного морса до 1,5-2 л под контролем диуреза и АД;

• Антибактериальная терапия: препараты выбора амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в день внутрь (или 1,2 г 3 раза в день, парентерально); либо цефалоспорины 2-3 поколения (цефтриаксон 1-2 г 1 раз в день в/м). Используется «ступенчатая» терапия (до нормализации температуры препарат вводят парентерально, затем – внутрь). Длительность терапии: 10-14 дней (решается индивидуально);

• Сернокислая магнезия: 25% - 20-30 мл, в/в кап., на физиологическом растворе NaCl;

• Гипотиазид: 25 мг утром, натощак;

• Метопролол: 25 мг/сут, под контролем пульса;

• Препараты железа в сочетании с фолиевой кислотой: Феретаб комб - 1 таблетка 2 раза до родов и в период лактации;

• профилактический курс недонашивания беременности и профилактики внутриутробной гипоксии плода (инфузии сернокислой магнезии, глюкозы, аскорбиновой кислоты, курантил, спазмолитики); своевременное выявление позднего гестоза (контроль АД, определение суточной протеинурии, выявление отеков).

IV. ХИРУРГИЯ + АКУШЕРСТВО/ГИНЕКОЛОГИЯ

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная Б., 58 лет, пенсионерка, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на слабость, периодическую боль незначительной интенсивности в гипогастрии, с задержками стула до 5 дней и чувством неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, учащенное мочеиспускание, скудные кровянистые выделения из влагалища.

Из анамнеза: Подобное состояние отмечает в последние два года. Нарушения стула появились в течение 3 месяцев, что побуждает к приему слабительных (без стойкого ожидаемого эффекта). Состоит на учете по поводу миомы матки 6 лет, последнее посещение гинеколога более года назад. Беременностей восемь. Роды одни. Искусственных абортов семь, без осложнений. Менопауза в 45 лет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, в гипогастрии пальпируется образование 8 х 8 см плотно-эластической консистенции, малоподвижное, с четкими границами, незначительно болезненное, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 3,1*10¹²/л.; Hb = 104 г/л; Цв. пок. = 0,9 Лейкоциты = 4,2*10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ: Цвет соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок = 0,033%; Сахар – отр.; Лейкоциты – ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.

УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 8-9 недель беременности.