Плановая ситуация № 1

Больной С., 57 лет, инженер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в голенях при ходьбе до 200 м, а также боли в эпигастрии через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу.

Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. По назначению хирурга длительно получает аспирин (100 мг в сутки), но в последние два года к врачу не обращался. Боли в эпигастрии, правом подреберье, тошнота появились 2 года назад, по поводу чего периодически использует антациды, но-шпу с кратковременным эффектом.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях за исключением передних и задних большеберцовых артерий. Над бедренными артериями – систолический шум. Симптомы плантарной ишемии - положительные. Дыхание не за­труднено, везикулярное во всех отделах. ЧД = 16 в 1 мин. Сердце - тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 130/70 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации определяется болезненность в эпигастрии, в правом подреберье. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,587 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,2 х10¹²/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,6х10⁹/л. СОЭ = 8 мм/час.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.

УЗИ брюшной полости: размеры правой доли печени 120 мм, левой – 50 мм, структура печени и поджелудочной железы однородная. Стенка желчного пузыря толщиной 3,5 мм, в просвете желчного пузыря множество гиперэхогенных теней диаметром от 2 до 8 мм.

ФГДС: гиперемия слизистой антрального и пилорического отделов желудка, множественные эрозии.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Хронический антаральный гастрит с эрозиями, обострение. ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, фаза ремиссии. Облитерирующий атеросклероз (ОА) стадии 2Б.

Обоснование диагноза: эрозивный гастрит – ранние боли в эпигастрии после еды, купируемые приёмом антацидов, тошнота, изжога, в анамнезе длительный приём НПВП (аспирин в малой дозе), при объективном исследовании - болезненность в эпигастрии, при ФГДС - эрозии, гиперемия антрального отдела желудка. ЖКБ: болезненность при пальпации в правом подреберье, эффект от но-шпы при болях в эпигастрии; при УЗИ - признаки хронического холецистита, наличие конкрементов в просвете желчного пузыря. ОА: жалобы на боли в голенях при ходьбе до 200 м (перемежающаяся хромота). Из анамнеза - боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. Объективно - симптом отсутствия пульса на передних и задних большеберцовых артериях, положительные симптомы плантарной ишемии. Снижение регионарного артериального давления - АД = 130/70 мм рт.ст., значимость которого при ОА может быть объективизирована определением лодыжечно-брахиального индекса (его снижением).

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

- определение Нр-инфекции (приём НПВП как причина гастрита не исключает наличие Нр-инфекции) цитологическим, гистологическим, уреазным, антигенным методами;

- для оценки функции печени, выявления сопутствующего билиарнозависимого панкреатита – АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, копрограмма, определение панкреатической эластазы.

- УЗДГ артерий, дуплексное УЗИ артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-брахиального индекса для решения вопроса о хирургическом лечении.

- реовазография с фармакологическими пробами

- контрастная артериография.

Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, хирург (решение вопроса о плановой холецистэктомии), сосудистый хирург: выполнение непрямой или прямой реваскуляризации.

3. Лечение:

Госпитализация по терапевтическому заболеванию не требуется. После решения вопроса о возможности оперативного лечения – подготовительная терапия сосудорасширяющими лекарственными средствами и метаболическими препаратами, возможная как в хирургическом, так и в дневном стационаре.

- с учётом наличия эрозивного гастрита стол № 1 – дробное питание, исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию, химически раздражающих слизистую, отказ от курения. Т.к. есть нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия), ограничивается потребление животных жиров и легко усвояемых углеводов;

- отмена НПВП;

- при наличии Нр-инфекции проведение эрадикации по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг×2 раза/сут за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мг×2 раза/сут.+амоксициллин 1000мг×2 раза в сут., во время еды 7 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели;

- антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20×2 раза в сутки, 1 мес, затем - по 20 мг 1 раз в сутки (на ночь) - 1 мес.

- гастропротекторы – де-нол (вентер) 240 мг×2 раза в день, за 20 мин до еды (4 нед.).

- регуляция моторики – мотилиум 10мг×3 раза/сут., до еды;

- коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина - статины – аторвастатин, симвастатин и др. по 20 мг на ночь, снижение триглицеридов - фенофибрат 200 мг×1 раз /сут;

- плановая холецистэктомия.

Лечение у сосудистого хирурга:

Назначение таблетированных препаратов для лечения ОА во время обострения гастрита может быть проблематичным, поэтому предпочтительна инфузионная терапия:

- Реополиглюкин + но-шпа 4.0 + никотиновая кислота 4,0 в/в №10,

- Актовегин (солкосерил) 3,0 в/в № 10-15.

Магнитотерапия №10, радоновые ванны № 10, ГБО № 10.

При дальнейшем прогрессировании ОА необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства, в данном случае - поясничной симпатэктомии.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больной Ж., 34 года, бурильщик, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Отмечает также боли в подложечной области через 1 – 2 часа после приема пищи, изжогу, периодическую тошноту.

Из анамнеза: Болен около трех лет. Лечился амбулаторно с незначительным положительным эффектом. В последний месяц почувствовал ухудшение, неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Впервые боли в подложечной области появились три года назад, лечился амбулаторно омепразолом. В последующем обострения 1 – 2 раза в год, чаще весной и осенью, лечился самостоятельно тем же препаратом. Настоящее ухудшение около недели.

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. На коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. Дыхание не за­труднено, везикулярное во всех отделах, ЧД = 16 в 1 мин. Сердце – тоны чистые, ритмичные, несколько приглушены. Пульс = 80 в 1 мин. АД = 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х10¹²/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час.

УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8.

ФГДС: в области луковицы двенадцатиперстной кишки язва размером 0,6 х 0,5 х 0,2 см. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Тест на Нр = (+++).