1. Сформулируйте диагноз заболевания у матери и у ребенка и выделите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований матери и ребенка для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию матери и ребенку и дайте рекомендации по их лечению после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации.

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз матери: Острый вирусный гепатит, желтушная форма, фульминантное течепние, острая печёночная энцефалопатия, прекома II.

Этиология вирусного гепатита требует дальнейшей диагностики специфическими методами. Эпидемиологический анамнез не позволяет чётко определить этиологию заболевания (вероятнее всего В или Е).

Обоснование диагноза матери: острое начало, преджелтушный период по смешанному варианту (артралгический, диспепсический, астено-вегетативный), укорочение преджелтушного периода до 4 суток - предрасполагающий фактор к тяжёлому течению заболевания. При наступлении желтушного периода на 4 сутки болезни к желтушному синдрому присоединяются признаки печёночной энцефалопатии (неадекватность поведения, сохранение ответов на вопросы невпопад – признаки прекомы II). Признаки острой печёночной недостаточности – сокращение размеров печени и появление сладковатого запаха от больной, лабораторные изменения: цитолитический синдром (повышение общего билирубина и трансаминаз), лабораторные признаки коагулопатии (снижение ПТИ, фибриногена) и клинические признаки – кровоточивость дёсен. Данные изменения типичны для сверхострой печёночной недостаточности (развиеаются в первые 7 дней от наступления желтушного синдрома).

Основной ведущий синдром: острая печёночная недостаточность и острая церебральная недостаточность (острая печёночная энцефалопатия).

2. Лабораторные исследования матери: анализ крови иммуноферментным анализом и ПЦР на маркёры вирусных гепатитов А, В, С, D и Е. Коагулограмма в динамике. Проведение динамического биохимического анализа крови.

3. Терапия матери: перевод больной в отделение реанимации и интенсивной терапии. Дезинтоксикационная инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы в объёме 1000-1500 мл., аминокислотные смеси – аминостерил гепа, аминопед). Коррекция гемостаза: свежезамороженная плазма 500-700 мл (под контролем гемостазиограммы). При психомоторном возбуждении – оксибутират натрия 50-12 мг/кг в/в. Гипоаммониемическая терапия: L-орнитин L-аспартат (гепа-мерц) 20,0 – 40,0 гр /сут, в/в. Лактулоза 40 мл 3 раза в сут перорально. Глюкокортикостероиды – до 360 мг в сут. в/в. Антибактериальная терапия: рифаксимин 400 мг 2-3 раза в сутки. Очистительные клизмы.

После перенесённого вирусного гепатита диспансерное наблюдение инфекционистом КИЗа в течение 1 года.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная Р., 29 лет, мать трехлетнего ребенка из неполной семьи, доставлена утром 17 мая в приемное отделение инфекционной больницы бригадой СМП с жалобами на общую слабость, боль в горле, повышение температуры до 39,0⁰С, затруднение дыхания, отек шеи.

Из анамнеза: Заболела остро, вечером 15 мая: почувствовала озноб, головную боль, боль в горле, повышение температуры до 38,9⁰С, общую слабость. 16 мая отмечала нарастание слабости, повышение температуры до 39,6⁰С, затруднение при дыхании, чувство «комка» в горле, появился отек в подчелюстной области. 17 мая отек распространился на шею.

Эпиданамнез: За 2-3 дня до своего заболевания были бытовые контакты с больным ребенком, имевшим аналогичные клинические проявления и госпитализированным накануне вечером в детскую больницу.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледная, цианоз губ, отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до уровня ключиц. Сыпи и ригидности затылочных мышц нет. Рот открывает с трудом, в зеве – гиперемия слизистой с цианотичным оттенком, миндалины увеличены до 2 ст., отечны, покрыты беловато-сероватым налетом, плотным, не снимающимся шпателем. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 96 в 1 мин. АД = 110/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный со всех сторон. Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.

Ребенок вялый, сонливый. Кожа бледная, горячая. t =39,9⁰С. Умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Боль при глотании. В легких - дыхание жесткое. ЧД = 52 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 140 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Легкая ригидность затылочных мышц. Стул оформленный. Во время осмотра развился приступ тонико-клонических судорог.

Результаты обследования матери:

ОАК: Эр.= 3,9 х 10¹²/л, Hb = 136 г/л, лейкоциты = 13,1 х 10⁹/л. СОЭ = 20 мм/ч.

ОАМ: цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1008, лейкоциты = 1-2 в п/зр., белок – не обнаружен.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Эр.= 4,1 х 10¹²/л, Hb = 120 г/л, L = 6,4 х 10⁹/л: эоз. = 0%, п/я = 2%, с/я = 45%, лимф. = 48%, мон. = 5%. СОЭ = 16 мм/ч.

ОАМ: реакция - кислая, относительная плотность = 1015, белок не обнаружен. Микроскопия осадка: лейкоциты = 1-2 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр., солей не обнаружено.

Биохимический анализ крови: общий белок = 58 г/л, альбумины = 54,7%, глобулины = 45,3%, α1 – 4,5%, α2 – 10,2%, β – 12,4%, γ-18,2%.

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, легочные поля чистые, усиление бронхо-легочного рисунка.