Плановая ситуация № 4

Больная М., 27 лет, учитель, обратилась на прием к хирургу с жалобами на отеки обеих нижних конечностей, которые уменьшаются за ночь, но полностью не проходят, а также боли распирающего характера и чувство тяжести в ногах, а также на приступы удушья, инициирующиеся резкими запахами.

Из анамнеза: Считает себя больной около четырех лет, когда перенесла рожистое воспаление обеих голеней, не лечилась. С появлением отеков нижних конечностей самостоятельно принимала лазикс - с незначительным эффектом. В течение трех лет беспокоят приступы удушья, частота которых увеличивается в весенний период. Приступы бывают до четырех раз в неделю, купируются ингаляциями сальбутамола (в лечении использует только сальбутамол).

Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное. Нижние конечности бледные, отечные от основания пальцев до нижней трети бедра. Отек плотный, вены не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях с обеих сторон. При перкуссии легких – коробочный звук. При аускультации – дыхание с бронхиальным оттенком, рассеянные свистящие хрипы. ЧД = 20 в 1 мин. Сердце - тоны чистые, ритмичные. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 100/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в дыхании, при пальпации безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х10¹²/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час

ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд. Плотность = 1018, белок – отр., лейкоц.- отр., эпителий – отр.

УЗДГ нижних конечностей: вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы.

ФВД: ОФВ₁/ФЖЕЛ = 55%. Через 15 минут после применения вентолина: ОФВ₁/ФЖЕЛ = 80%.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение. ДН 1. Лимфостаз нижних конечностей 2 ст.

Обоснование диагноза: приступы удушья, купируемые приёмом бронхолитика (сальбутамол), сезонное усиление симптомов (весна), при перкуссии коробочный звук, при аускультации сухие хрипы, ЧД 20 в мин., при спирометрии признаки бронхообструкции – ↓ОФВ₁/ФЖЕЛ, бронхообструкция обратимая, т.к. после применения бронхолитика (вентолин) прирост показателя составил 25%. Лёгкой степени тяжести, т.к. симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, а прирост показателей = 25%. Обострение, т.к. приступы чаще 3 раз в неделю с потребностью в сальбутамоле, ↑ЧД до 20 в мин, выслушивается свистящее дыхание, после боронхолитика показатель составил 80% от нормы (т.е. лёгкое обострение).

Лимфостаз 2 ст.: жалобы на отеки обеих нижних конечностей, которые уменьшаются за ночь, но полностью не проходят, а также боли распирающего характера и чувство тяжести в ногах. Из анамнеза - перенесенное рожистое воспаление нижних конечностей 4 года назад. Объективно: нижние конечности бледные, отечные от основания пальцев до нижней трети бедра. Отек плотный, вены не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях с обеих сторон. УЗДГ нижних конечностей: вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

- развернутый ОАК – может быть эозинофилия, свидетельствующая в пользу атопической БА;

- цитологическое исследование мокроты (много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана);

- пикфлоуметрия (оценка вариабельности показателя – пиковой скорости выдоха в течение суток);

- сатурация кислорода для оценки тяжести дыхательной недостаточности;

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки (признаки эмфиземы);

- ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца);

- в период стойкой ремиссии возможно проведение аллергопроб;

- УЗИ вен нижних конечностей – исключить венозную патологию;

- реовазография нижних конечностей;

- УЗИ паховых лимфоузлов

- УЗИ органов малого таза, для исключения образований проводящих к затруднению венозного оттока от нижних конечностей.

Консультации смежных специалистов: ЛОР, аллерголог, иммунолог, ангиохирург, гинеколог.

3. Лечение:

- диета физиологически полноценная с исключением продуктов, способных вызвать аллергические проявления (цитрусовые, шоколад, продукты, содержащие красители, консерванты и т.д.);

- гипоаллергенный быт;

- терапия обострения – ингаляция β₂-агонистов (сальбутамол, комбинированный препарат – беродуал) через небулайзер, при отсутствии эффекта госпитализация;

- базисная терапия - постоянный приём ингаляционных глюкокортикоидов, например беклазон 250-500 мкг 1 доза/2 раза в сут;

- приём β₂-агонистов длительного действия, например оксис 4,5 мкг (1доза) 2 раза сутки;

- по потребности β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, беродуал);

- эластическая компрессия нижних конечностей;

- лимфодренаж, венопресс;

- венотоники – диосмины; вазокет, флебодия по 1 табл. утром, 2 месяца;

- диуретики;

- профилактика рецидивов рожистого воспаления – иммуномодуляторы; иммунал 3 мг х 2 раза в день.

- метаболики – солкосерил (актовегин) 5,0 в/м, № 20

После достижения контроля БА (нет приступов, физическая активность не ограничивается, показатели спирометрии в норме) и его сохранения в течение 3 мес. можно постепенно уменьшать дозы базисных препаратов до установления минимально необходимого объёма лечения.

Курсы профилактического сосудистого лечения 2 раза в год (весна, осень) под контролем ангиохирурга.