1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.

3. Вопрос оззо

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Сахарный диабет I типа, впервые выявленный. Кетоацидоз?

Диагноз установлен на основании анамнеза: сахарный диабет у брата, положительный аллергоанамнез; жалоб: шумное дыхание, умеренный катаральный синдром; клиники: похудание, полифагия, полидипсия, снижение саливации; лабораторных данных: сахар крови 14,6 ммоль/л.

Выведение из кетоацидоза и дальнейшее лечение в эндокринологическом отделении для подбора дозы инсулина, режима введения и прохождения родителями обучения по самоконтролю гликемии, диетотерапии.

а - Госпитализация в палату интенсивной терапии эндокринологического отделения.

б - Диета должна быть максимально приближена к физиологической. Суточный калораж равен 1000 + (100кал. х число лет).

• Завтрак 25-30% суточной калорийности пищи

• Второй завтрак 10-15%

• Обед 25-30%

• Полдник 5-10%

• Ужин 20-25%

• Второй ужин 5-10%

в - Инсулин короткого типа действия из расчёта 0,1 ЕД/кг массы тела каждый час до ликвидации декомпенсированного метаболического ацидоза. Затем больной должен получать инсулин короткого типа действия подкожно 5-6 раз в день из расчёта не более 1 ЕД/кг массы тела.

г - Регидратация: физ. раствор, при снижении гликемии ниже 14, моль/л – 5-10%р-р глюкозы. Объём вводимой жидкости = физиологическая потребность + текущие потери (физиологическая потребность в жидкости у данного ребёнка в зависимости от массы тела: до 10кг-100мл/кг).

д - Введение калия рекомендуется через 1 час после начала инфузионной терапии (при подтверждении гипокалиемии лабораторными показателями и данными ЭКГ) используется 4% р-р КСI. При достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение следует прекратить.

е - Коррекция метаболического ацидоза проводится введением бикарбоната натрия, но только при значениях рН крови менее 7,0. Без определения рН введение бикарбоната противопоказано.

е - Лабораторный контроль:

• Глюкоза крови.

• Анализы мочи на ацетон, кетоновые тела.

• Натрий, калий в плазме.

• Креатинин сыворотки.

• Газоанализ и рН капиллярной крови.

• Контроль диуреза.

2. В дополнительных исследованиях следует ожидать высокого уровня глюкозы крови, наличия ацетона и кетоновых тел в моче, снижения натрия, калия в крови. Дополнительных консультаций смежных специалистов на данном этапе не требуется.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Первичный патронаж к мальчику в возрасте пяти суток жизни. Мать беспокоится по поводу повышения у ребенка температуры тела до 38,5°С и появления сыпи.

Из анамнеза: От первой нормально протекавшей беременности и срочных родов. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосет активно. Находился в палате совместного пребывания с матерью, прививка против гепатита В и БЦЖ сделаны, скрининг на 5 врожденных заболеваний проведен. Выписан из родильного дома в возрасте четырех суток жизни с массой тела 3380 г.

Объективно: t=38,5°С. При осмотре ребенок беспокойный, громко кричит, жадно сосет грудь, пьет кипяченую воду. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, не выбухает. Взгляд фиксирует. Безусловные рефлексы новорожденного вызываются, мышечный тонус флексорный, признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. Кожный покров ярко розовый, суховатый, с мелкопластинчатым шелушением. На спинке, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов наблюдается небольшое количество эритематозных плотноватых пятен с бело-желтыми папулами в центре. Пупочная ранка под корочкой. Слизистые оболочки чистые, влажные. Носовое дыхание свободное, катаральные явления в зеве отсутствуют. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧДД 72 в минуту. Тоны сердца громкие, учащенные, ритмичные, ЧСС 160 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Стул при осмотре полуоформленный, негомогенный, желтый, с небольшой примесью зелени и слизи.

Результаты обследования при выписке из родильного дома:

ОАК: Hb = 200 г/л, L = 10,6 х 10⁹/л; э – 7%, нейтрофилы п/я – 1%, нейтрофилы с/я – 41%, лимфоциты – 44%, моноциты -7%.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1015, белок не обнаружен, при микроскопии осадка лейкоциты 1 – 2 в п/зр., плоский эпителий 1 – 2 в п/зр., кристаллы мочевой кислоты в незначительном количестве.

Биохимический анализ крови:

Общий белок = 60 г/л; сахар = 4,1 ммоль/л.