42. Практика расследования происшествий с участием психологов. Профилактика ошибок.

Установление причин ошибки: выдвижение гипотез и исключение версий. Это движение вспять по цепи выполненных операций.

Расследование и анализ ошибочных действий ведется с помощью большого комплекса методов: изучение статистики происшествий, моделирование ситуаций риска, клинический метод, ситуация экспертизы. А также целый ряд других психологических методов.

Н.А. Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию – это полирефлексивное интервью. Сочетание этого метода с экспериментальной моделью позволило сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.

Реконструкция ситуации, в которой имела место ошибка, включает не только анализ объективных признаков, но и самоотчет самого человека, ее совершившего.

Любое действие дано субъекту как непрерывный процесс, в самоотчете в случае расследования происшествия, человек дробит действие на мельчайшие единицы, чтобы отследить тот момент, где именно была совершена ошибка.

Нельзя исключить иррациональное влияние страха на память. Зачастую в серьезных происшествиях вина навязывается человеку общественным мнением. Для описания состояния человека, совершившего ошибку, пригодны термины, которыми обозначают типы защит: «вытеснение», «проекция», «комплекс вины» - человек винит себя во всем (Стрелков – психоаналитик!!! ).

Анализ летного происшествия

В практике встречаются случаи, когда на оператора возлагает­ся вина за тяжелое летное происшествие, связанное с гибелью лю­дей. Согласно утверждению одного из чиновников, причиной происшествия было промедление оператора в ситуации, которая требовала немедленного действия. Однако анализ, который провели психологи, показал, что такое решение могло быть невер­ным. Приведем данные анализа происшествия.

Условия:

• тяжелый транспортный самолет - лидер - и большая группа ведомых легких самолетов;

• сложные метеоусловия: облачность 10 баллов, ливень, туман, земля практически не просматривается;

• не работает наземное оборудование, необходимое для поле­тов в сложных метеоусловиях, только дальний радиопривод и радиосвязь;

• на борту отсутствует необходимая для навигации официальная информация;

• на ведомых истребителях отсутствует необходимое навигаци­онное оборудование.

Факт: команда о срочном наборе высоты была подана только через 30 с после включения системы сигнализации опасного сбли­жения (ССОС) с землей.

Цель: установить причины такой задержки подачи команды и командиром корабля-лидера о срочном наборе высоты борту и ведомой группе.

Происшествие: через несколько секунд после подачи команды самолеты ведомой группы столкнулись с горой, пилоты погибли.

Основная задача:

в течение 30 с работы ССОС командир кораб­ля-лидера должен:

• проанализировать обстановку - сложная задача, когда отсут­ствует точная информация о месте самолета и о ведомой группе;

• собрать информацию - трудная задача, поскольку полетные (условия чрезвычайно сложны, системы посадки по приборам не работают, а наземные службы в ответ на запросы не дают инфор­мации об удалении);

• выделить варианты: заход на посадку или уход на запасной аэродром;

• взвесить варианты (заход на посадку или уход на запасной , аэродром) - сложная задача, поскольку необходимо предвидеть действия всех ведомых самолетов;

• выбрать варианты и решение о наиболее соответствующем действии;

• подать команду экипажу и ведомым бортам.

Фоновая группа задач, которые командир должен выполнять параллельно с задачей анализа причин срабатывания ССОС и решением о последующих действиях.

В течение 30 с работы ССОС командир корабля не прекращал:

1. Выдерживать режим полета - задача, требующая большого напряжения сил в сложных метеоусловиях.

2. Работать с группой ведомых самолетов. Воздействие группы на командира носило усложняющий ситуацию характер.

3. Работать с руководителем полетов. Дезинформация со сто­роны руководителя полетами (РП), сокрытие истинной информа­ции, задержка сообщения об удалении и команда руководителя заходом на посадку (РЗП) («Посадка, после вывода экипажа на посадочном подскажешь удаление экипажам»), создание у коман­дира уверенности в том, что руководитель полета контролирует обстановку с помощью радиолокатора, - все это не могло не по­ставить командира корабля в затруднительное положение и еще больше усложнить ситуацию.

4. Работать с экипажем: реагировать на сообщения, делать за­просы, ожидать ответы, перепроверять сведения, отдавать коман­ды. Прежде всего нужно было вместе со штурманом установить точное место самолета - здесь была неясность.