Средства для неингаляционного наркоза.

Средства для неингаляционного наркоза чаще вводят в вену.

Классификация (по продолжительности действия).

1. Кратковременного действия (до 15 минут): пропанидид, кетамин, бриетал, диприван.

2. Средней продолжительности действия (20 - 30 минут): тиопентал-натрий, гексенал.

3. Длительного действия (60 - 90 минут): натрия оксибутират.

Пропанидид (сомбревин) представляет собой маслянистую жидкость, отличается быстрым наступлением наркоза (30 - 40 сек). Продолжительность наркозного действия 3 - 5 минут. Разрушается холинэстеразой плазмы крови. Используется для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Из побочных эффектов отмечается гипервентиляция с коротким апноэ непосредственно после введения, небольшая тахикардия, гипотензия. Имеется опасность тромбообразования из-за раздражающего действия по ходу вены.

Кетамин представляет собой порошкообразное вещество, которое применяют в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Вызывает состояние близкое к нейролептанальгезии; хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. При внутривенном введении эффект наступает через 30 - 60 секунд и продолжается 5 - 10 минут, а при внутримышечном - через 2 - 6 минут и продолжается 15 - 30 минут. Расслабления скелетной мускулатуры не происходит, отмечаются непроизвольные движения конечностей, повышается АД, наблюдается тахикардия, может повышаться слюноотделение, растет внутриглазное давление. В послеоперационном периоде часто наблюдаются галлюцинации, неприятные сновидения.

Бриетал (метогекситал) относится к производным барбитуровой кислоты. Наркоз наступает через 30 секунд после введения. Используется для наркоза при кратковременных оперативных вмешательствах и вводного наркоза. Может вызывать гипотензию, тахикардию, оказывает раздражающее воздействие по месту введения, редко возможны бронхоспазмы, апноэ.

Тиопентал - натрий (пентотал) вызывает наркоз через одну минуту после введения. Продолжительность наркоза 20 - 30 минут. Препарат накапливается в жировой ткани, инактивируется в печени. При введении в наркоз могут наблюдаться подергивания мышц, ларингоспазм. Быстрое введение может привести к коллапсу, апноэ.

Натрия оксибутират является синтетическим аналогом естественного метаболита. Наряду с наркотическим оказывает снотворное и антигипоксическое действие. Анальгетическая активность невысока, выражено релаксирует скелетные мышцы. Стадия хирургического наркоза наступает через 30 - 40 минут после внутривенного введения. Длительность - 1,5 - 3 часа. Препарат можно вводить перорально. Через 40 - 60 минут вызывает наркоз, который продолжается 1,5 - 2,5 часа. Токсичность препарата низкая. Иногда развивается гипокалиемия, возможна рвота. Применяют препарат для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, как противошоковое средство, при гипоксическом отеке мозга.

В современной анестезиологии обычно сочетают два или три наркозных препарата. Комбинируют ингаляционные препараты с неингаляционными наркотиками, что способствует устранению фазы возбуждения и осуществляет более быстрое введение в наркоз. Преимущество комбинированного наркоза состоит также в том, что он позволяет снизить токсическое воздействие компонентов смеси и уменьшить их побочное действие.

Таблица. Препараты

№	Название препарата	Форма выпуска	Способ применения
1.	Эфир для наркоза Aether pro narсosi	Флак. по 100 и 150 мл	Ингаляционно 2 -12 об% во вдыхаемой смеси
2.	Фторотан Phthorotanum	Флак. по 50 мл	Ингаляционно 0,5 об% - 4 об%
3.	Азота закись Nitrogenium oxydulatum	Металлические баллоны	70 – 80 об%
4.	Пропанидид Propanididum	Амп. 5% - 10 мл	Вводить в вену по 0,005 - 0,01 г/кг
5.	Тиопентал натрия Тhiopentalum - natrium	Флак. по 0,5 и 1 г	Вводить в вену 0,4 - 0,6 г
6.	Кетамин Кetaminum	Флак. 1% - 20 мл, 5% - 10 мл	Вводить в вену 1% раствор 0,002 г/кг, в мышцу 5% раствор 0,006 г/кг
7.	Натрия оксибутират Natrii oxybutiras	Амп. 20% - 10 мл, Сироп во флак. 5% - 400 мл	Вводить в вену 0,07 - 0,12 г/кг внутрь 0,1 -0,2 г/кг

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Снотворными называют средства, которые способствуют развитию и нормализации сна. В качестве снотворных используют препараты наркотического типа действия, не применяемые для наркоза из-за малой наркотической широты (барбитураты, некоторые алифатические соединения), а также некоторые транквилизаторы

Классификация.

1. Снотворные средства с наркотическим действием.

1.1. Гетероциклические соединения:

а) производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал (люминал, гарденал), этаминал - натрий (пентабарбитал, нембутал);

б) производные имидазопиридинов: золпидем (ивадал);

в) производные циклопирролов: зопиклон (имован).

1.2. Алифатические соединения: хлоралгидрат, бромизовал (бромурал).

2. Транквилизаторы (анксиолитики), обладающие снотворным действием - производные бензодиазипина: нитразепам (радедорм, эуноктин), диазепам (сибазон, седуксен, реланиум), феназепам .

По современным представлениям, сон - это процесс при котором активность гипногенных структур головного мозга повышена, а активирующей восходящей ретикулярной формации понижена. При воздействии снотворных средств изменяется взаимодействие этих двух систем в пользу гипногенной. О механизме действия снотворных препаратов в настоящее время можно говорить лишь предположительно. Так, барбитураты оказывают угнетающее влияние на активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, а транквилизаторы действуют преимущественно на лимбическую систему, не исключено также воздействие указанных препаратов на синтез и выделение “пептида сна”.

Известно, что в течение сна чередуются “медленный” и “быстрый” сон. Большинство снотворных средств существенно изменяют структуру сна в сторону уменьшения общей продолжительности быстрого сна. Отмена снотворных может вызывать феномен “отдачи”, характеризующийся увеличением общей продолжительности быстрого сна, обилием сновидений, ночными кошмарами.

Механизм действия. Основное действие производных барбитуровой кислоты связано с их влиянием на барбитурат - бензодиазепин - ГАМК - рецепторный комплекс, в результате чего повышается сродство ГАМК к соответствующему рецептору. Т.о. их снотворный и успокаивающий эффекты обусловлены, в основном, ГАМК - миметической активностью.

Фармакокинетика. Прекращение снотворного действия барбитуратов обусловлено энзиматической их инактивацией микросомальными ферментами печени. Барбитураты (особенно фенобарбитал) вызывают индукцию микросомального окисления, поэтому при повторном введении скорость их метаболизма возрастает и это может быть причиной развития к ним привыкания. В значительной мере продолжительность действия барбитуратов определяется функциональным состоянием почек и удлиняется при заболеваниях мочевыделительной системы. Вводят барбитураты внутрь, реже - ректально или парентерально. Они хорошо всасываются в пищеварительном канале. Частично связываются с белками крови. Легко проникают через тканевые барьеры. Выделяются почками.

Показания. В основном барбитураты назначаются в качестве снотворных средств, однако их используют и как седативные (1/3-1/5-снотворной дозы). Фенобарбитал является активным противоэпилептическим препаратом.

Побочные эффекты. После применения барбитуратов может возникать последействие: ощущение вялости, разбитости, нарушение внимания. Для барбитуратов характерна материальная кумуляция (особенно для фенобарбитала) при отмене препаратов возникает феномен “отдачи”. Непрерывное, длительное применение может быть причиной лекарственной зависимости, как психической, так и физической. При использовании данной группы препаратов в терапевтических дозах побочные эффекты отмечаются редко, однако возможны аллергические реакции, артральгии, гепатит, гипотония, атаксия.

Фенобарбитал. Максимальный уровень препарата в крови отмечается через 2 - 3 часа после введения. Метаболизируется микросомальными ферментами печени. 40% элиминируется с мочой в неизмененном виде, 60% - в виде гидрокси-форм и конъюгатов. Время полувыведения у детей - до 29 часов, у взрослых - 3,5 суток. Продолжительность эффекта до 6 - 8 часов.

Помимо снотворного действия обладает седативным, противоэпилептическим. В малых дозах имеет гипотензивный, противоаритмический и местноанестезирующий эффекты.

Этаминал - натрий. Отличается тем, что накапливается в жировой ткани и повторно выделяется в кровь. Время полувыведения препарата 30 - 40 часов. Сон наступает быстро (через 15 - 20 минут) и длится 3 - 6 часов.

Оказывает успокаивающее, снотворное, наркотическое и противосудорожное действие.

Острые отравления барбитуратами возникают в результате передозировки. Наступает угнетение ЦНС. В тяжелых случаях развивается кома, сознание отсутствует, рефлекторная активность подавлена; угнетаются центры продолговатого мозга (снижается объем дыхания, падает артериальное давление, отмечается гипотермия и гипоксия).

Помощь заключается в ускорении выведения препарата из организма и поддержании жизненно важных функций. Делают промывание желудка, дают адсорбенты, солевые слабительные. Проводят форсированный диурез (внутривенно большие количества жидкости и высокоэффективные мочегонные средства (осмотические диуретики или фуросемид)). Показано также введение щелочных растворов, гемосорбция, перитонеальный гемодиализ. Для налаживания дыхательной функции в тяжелых случаях проводят искусственное дыхание, в легких - вводят аналептики (бемегрид, кордиамин и др.). При коллапсе показано введение кровозаменителей и адреномиметиков. Данные принципы лечения отравлений барбитуратами используют и при передозировке снотворных из других групп.

Золпидем (ивадал) относится к производным имидазопиридинов. Сокращает время засыпания, уменьшает число ночных пробуждений, увеличивает продолжительность сна. В меньшей степени, чем барбитураты способствует развитию привыкания и лекарственной зависимости, меньше нарушает структуру сна. Побочные эффекты возникают редко, однако описаны боли в животе, аллергические реакции, головная боль.

Зопиклон (имован) относится к производным циклопирролонов. Помимо снотворного обладает психотропным действием. Отличается высоким сродством к ГАМК-рецепторному комплексу. Сохраняет нормальную фазовую структуру сна. Период полувыведения составляет 3,5 - 6 часов, не кумулирует в организме. Хорошо переносится, практически не вызывает последействия и эффектов отмены. Из побочных эффектов могут наблюдаться аллергические реакции, редко тошнота, рвота.

Хлоралгидрат относится к алифатическим производным. Оказывает выраженный снотворный эффект продолжительностью до 8 часов. Практически не нарушает структуру сна, не кумулирует в организме. Может вызывать привыкание, психическую и физическую лекарственную зависимость. Применяется внутрь и ректально в качестве снотворного, седативного и противосудорожного средства. К побочным эффектам хлоралгидрата относят выраженное раздражающее действие, токсическое действие на паренхиматозные органы и сердце.

Многие бензодиазепиновые транквилизаторы помимо анксиолитического обладают выраженным снотворным действием.

Нитразепам (радедорм, эуноктин) относится к производным бензодиазепина, у которого снотворное действие является доминирующим. Кроме того, он обладает анксиолитической, седативной, противосудорожной и миорелаксирующей активностью.

Снотворный эффект реализуется за счет взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами, что приводит к повышению чувствительности ГАМК - рецепторов к ГАМК и усилению ее тормозного действия.

Снотворный эффект развивается через 30 - 60 минут и продолжается 8 часов. Последействие мало выражено. Препарат кумулирует. По сравнению с барбитуратами меньше нарушает структуру сна, обладает большей терапевтической широтой, в меньшей мере вызывает привыкание и лекарственную зависимость.

Таблица. Препараты

№	Название препарата	Форма выпуска	Способ применения
1.	Фенобарбитал Phenobarbitalum	Пор; табл. 0,05 и 0,1 г	Внутрь 0,05 или 0,1 г
2.	Этаминал натрия Аethanenalum - natrium	Пор; табл. 0,1 г	Внутрь 0,1-0,2 г; Ректально 0,2 г
3.	Нитразепам Nitrazepamum	Табл. 0,005 и 0,01 г	Внутрь 0,005-0,01 г
4.	Хлоралгидрат Сhlorali hydras	Порошок	Внутрь и ректально 0,5-1 г
5.	Золпидем Zolpidem	Табл. 0,01 г	Внутрь 0,01 г

Противоэпилептические средства

Противоэпилептическими называют лекарственные средства, которые применяют для предупреждения судорог или их эквивалентов, наблюдаемых при эпилепсии.

Механизм действия заключается в снижении возбудимости нейронов эпилептогенного очага и угнетении распространения патологической импульсации. В основе этого лежит у некоторых средств блокада натриевых каналов, а у других активация ГАМК-рецепторного комплекса (фенобарбитал, бензодиазепины).

Существует несколько форм эпилепсии, каждая их которых характеризуется своеобразной клинической картиной и определенными изменениями ЭЭГ. Так, выделяют большие судорожные припадки (grand mal), психомоторные припадки, малые приступы эпилепсии (рetit mal) и миоклонус эпилепсия.