Профессиональная задача

Мужчина 22 лет обратился к терапевту с жалобами на выраженную общую слабость, сухость во рту, жажду (выпивает около 5 литров жидкости за сутки), полиурию, потерю массы тела около 8 кг, зуд кожи. Сахарным диабетом 1 типа страдает, около 4-х лет. Получает постоянную инсулинотерапию, которую был вынужден увеличить в связи с ухудшившимся общим состоянием. В настоящее время получает 20 Ед Актропида, 18 Ед Семиленте и 30 Ед Ленте однократно утром перед завтраком. Несмотря на повышение дозы, ощущает постоянную слабость, сонливость, более выраженные в первой половине дня. Внезапно без видимых причин, у мужчины появилось беспокойство, агрессивность, бледность кожных покровов, усиленная потливость, после чего потерял сознание.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Ваша врачебная тактика.

3. Назовите наиболее частые причины развития данной патологии

4. К каким необратимым повреждениям приводит длительная гипогликемия.

5. Нуждается ли пациент в коррекции дозы инсулина после выведения из коматозного состояния.

Профессиональная задача

В приемное отделение терапии доставили женщину 28 лет в бессознательном состоянии. Со слов мужа, страдает 12 лет сахарным диабетом, получает по этому поводу инсулин. Десять дней назад больной был заменен инсулин, в поликлинике в связи с этим, ей предложена была госпитализация в эндокринологическое отделение, от которой больная категорически отказалась.

В течение последних 5-6 дней у больной отмечалось ухудшение состояния: появилась и нарастала общая слабость и жажда, участилось мочеиспускание. Последние два дня больную беспокоили тошнота, боли в животе. Утром, муж обнаружил ее в бессознательном состоянии.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые сухие. Губы запекшиеся, в коричневых корках. Язык малиновый, сухой. Дыхание шумное, редкое. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Пульс – нитевидный, 100 ударов минуту. АД – 80/ 40 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. В легких везикулярное дыхание. Живот напряжен, при его пальпации больная немного стонет.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. При развитии кетоацидотической комы наблюдается ли артериальная гипертензия

3. Назовите основные метаболические признаки диабетической кетоацидотической комы.

4. Что является показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы.

5. Назовите главное преимущество лечения диабетического кетоацидоза низкими дозами инсулина по сравнению с высокими дозами.

Профессиональная задача

Больная 32 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет, получает 58 единиц инсулина в день: утром в 8 часов – 24 ЕД. продленного инсулина и 20 ЕД. инсулина короткого действия, в 20.00 – 12 ЕД. продленного инсулина и 8 ЕД. простого инсулина. Доставлена в бессознательном состоянии бригадой «скорой помощи» в 11 часов дня. Анамнез собрать не удается, так как в момент ухудшения состояния около больной никого не было, и она была случайно обнаружена мужем в бессознательном состоянии.

Объективно: Кожа влажная, лицо бледное. Отмечаются судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Дыхание ритмичное, 26 в минуту. В легких без патологии. Пульс ритмичен, 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 110/65мм.рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки узкие, на свет не реагируют, тонус мышц конечностей повышен. Сухожильные рефлексы живые, высокие.

Общие анализы мочи и крови без отклонений от нормы. Врач «скорой помощи» ввел больной 10 ЕД инсулина, заподозрив диабетическую кому. В приемном покое после введения 20 мл. 40% глюкозы больная пришла в сознание, начала отвечать на вопросы, но через 10 минут снова потеряла внезапно сознание.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите основное заболевание, осложнением которого является данное состояние.

2. Какая кома является осложнением в описанном случае?

3. Что может привести к развитию гипогликемии?

4. Достаточным ли было введение 40мл 40% глюкозы и что еще надо сделать для лечения больной?

5. Назовите наиболее надежный критерий степени компенсации сахарного диабета при динамическом обследовании.

«УТВЕРЖДАЮ»

Председатель ГАК

по специальности

060101 «Лечебное дело»

Факультет – лечебный, МИМОС

Д.м.н., профессор М. А. Ходорковский

_______________________________

«_____» ______________________20 г.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА №48

Больная М, 65 лет, поступила с жалобами на выраженную одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, появление болей за грудиной при ходьбе, слабость в нижних конечностях, парестезии, анорексию. За последние два месяца потеряла в весе 1,5 кг. Вышеописанные симптомы появились 5-6 месяцев назад и медленно нарастали.

В анамнезе хронический бронхит с частыми обострениями.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, с желтушным оттенком, склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальпация грудины и ребер безболезненна. ЧДД 20-22 в 1 мин. В легких перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких, аускультативно – жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. АД – 115/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены, выслушивается мягкий систолический шум над всеми точками аускультации. Пульс – 92 уд./мин., удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень, селезенка пальпируются по краю реберной дуги. Легкая пастозность в области голеностопных суставов и стоп.

При обследовании в общем анализе крови выявлено: Нв – 70 г/л, эритроциты – 1,4х 10¹²/л, ЦП – 1,5, лейкоциты – 2,7х10⁹/л, нейтрофилы палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 43%, лимфоциты – 52%,моноциты – 3%, тромбоциты – 120х10⁹/л, гиперсегментация нейтрофилов.

Общий анализ мочи – прозрачная, плотность 1016, белок – не обнаружен, лейкоциты – 2-4 в п/зрения.

Биохимический анализ крови: билирубин – 28 мкМоль/л, АсАт - 18 ед/л, АлАт – 26 ед/л, глюкоза – 5,6 мМ/л.

Рентгенография органов грудной клетки – Усиление легочного рисунка, корни легких не расширены. Синусы свободны. Очаговых и инфильтративных теней нет.

Мазок периферической крови больной М., 65 лет

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз.

2. Укажите этиологические факторы заболевания

3. Дифференциальная диагностика с другими анемиями

4. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Назначить лечение данной больной.