Задание 19. Ситуационная задача 1.

У больной, 38 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, температура тела повысилась до 38 °С. Приступ удалось купировать приемом таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха, и оставались постоянные боли в эпигастрии. Состояние средней степени тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд/мин, язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех олтделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Шеткина -Блюмберга, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
общий билирубин	59,8 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	45,3 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	14,5 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
ACT	48 МЕ/л	до 40 МЕ/л
АЛТ	55 МЕ/л	до 31 МЕ/л
щелочная фосфатаза	335 МЕ/л	39-117 МЕ/л
альфа-амилаза	136 МЕ/л	25-220 МЕ/л

• Поставьте диагноз? Камень холедоха.

• Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? ЭРХПГ, УЗИ

Ваша лечебная тактика? Холедохотомия, удаление ущемленного камня, дренирование холедоха.

Ситуационная задача 2.

Больная оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление в весе (30 кг). При осмотре обращает на себя внимание пастозность и одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Основной обмен - 25%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
ТТГ	10,4 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	5 пмоль/л	10-35 пмоль/л

• Что произошло с больной? Гипотиреоз.

• Диагноз?

• Дополнительные методы обследования?

• Тактика лечения?

Ситуационная задача 3.

У больного пигментное пятно размером 1,0-1,0 см существует в течение 12 лет. После случайной травмы появилась трещина, пятно стало кровоточить, в центре образовалось небольшое плотноватое выбухание. Цвет и размеры остались прежними. •* Ваш диагноз? Базально-клеточный Рак кожи.

• Можно ли сделать краевую биопсию?нет

• Тактика специализированного лечения? Удаление, криокоагуляция

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 20. Ситуационная задача 1.

Больной 28 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях, при ходьбе, возникающие через 30-50 м., зябкость стоп, онемение. Болен около трех лет. Находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом остеохондроз. Консультирован хирургом ЦРБ и направлен в специализированное сосудистое отделение. При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голеней, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стоп не определяется.

• Ваш предварительный диагноз? Атеросклероз аорты. Синдром Лериша.

• Следует ли проводить дополнительное обследование? Да

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дуплекс, аортография, липидный спектр крови

• Тактика лечения? Ангиопластика, стентирование

Ситуационная задача2.

Во время бужирования пищевода по поводу его рубцовой стриктуры у больного внезапно возникли сильные боли за грудиной, отдающие в межлопаточную область. Пульс 92 уд/мин, АД - 130/90 мм рт. ст., температура тела повысилась до 38°С. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявлено наличие воздуха в правой плевральной полости с частичным коллабированием легкого. Тень средостения не расширена. Срочное исследование пищевода с барием выявило затекание контраста за контуры пищевода от уровня Ths до Thg.

• Ваш диагноз?

• Как объясняется наличие пневмоторакса?

• Какое лечение консервативное или оперативное?

• Если показана операция, то ее объем?

Ятрогенное повреждение пишевода, правосторонее проникающее ранение плевральной полости, пневмоторакс.

Повреждение медиастенальной плевры явилось причиной пневмоторакса.

Опера 1 ив нос лечение.

Радикальная операция: уменьшение дефекта стенки пищевода,

-герметизация швов и изоляция их от инфильтр. Средостение и плевральной полости - подшивание вокругих местных тканей.

-одновременное активное герметичное дренирование средостения и плевральной полости.

Ситуационная задача 3.

Больной Ю., 28 лет, астенического сложения, доставлен в участковую больницу после падения с велосипеда на отведенную руку. При поступлении поставлен диагноз: вывих левого плеча. Многократные попытки вправления не привели к успеху. Направлен в районную больницу. При осмотре определяется западение в верхненаружной части плечевого сустава. Здесь же кровоподтек размерами 6x3 см. Активные движения в плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные - свободные. Положительный симптом "клавиши".

• О каком повреждении можно думать по имеющейся клинической картине? Перелом ключицы со смещением (чаще центральный отломок в результате сокращения г/к/с мышцы смещается вверх и кзади).

• Какие ошибки допущены врачом участковой больницы? Попытки вправления вывиха

• Специальные методы диагностики?рентген, узи

• Лечебная тактика. При переломах ключицы со смещением отломков необходимо после обезболивания места перелома 20 мл 15 новокаина произвести вправление отломков. Больного усаживают на стул, ассистент упирается коленном в межлопаточную область или в угол лопатки. Кладет руки на предплечье и отводят плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх. Затем накладываем рамку на 2-3 недели. Интрамедулярный остеосинтез - конечность фиксируется ши­ной на 4-5 недель.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)