Задача 85. Ситуационная задача 1

Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в левой ноге, онемение, зябкость, усиливающиеся при ходьбе. Болен в течение Зх дней, с момента появления вышеуказанных жалоб. Заболел внезапно во время физической нагрузки. За медицинской помощью не обращался, отмечая в последние дни некоторое облегчение. Из анамнеза выяснено, что у больного 2 года тому назад был инфаркт миокарда, в связи с явлениями гемипареза. При осмотре внутренних органов без особенностей. Правая н/к обычного цвета, пульсация артерий сохранена, вены не расширены. Движения и чувствительность сохранены. Слева кожа голени и стопы бледные, температура кожи снижена. Пальпация мышц голени болезненна, активные движения пальцев и стопы ограничены, явления парестезии. Пульс на бедренной и подколенной артериях определяется, на артериях стопы - отсутствует. АД - 140/90 мм рт. ст., ЧСС - 90 уд/мин. Осмотр невропатолога: неврологический статус без особенностей. В анализе крови: НЬ - 136 г/л, лейкоциты - 5,2x10⁹/л, СОЭ - 12 мм/ч, тромбоциты -300x10⁹/л. Коагулограмма:

Показатели	У пациента	Референтные значения
MHO	1,1	1,0-1,4
АПТВ	38 с	35-45 с
фибриноген	4,5 г/л	2,0-4,0 г/л
D-димеры	810 нг/мл	до 500 нг/мл
РФМК	14,0 мкг/дл	менее 4 мкг/дл

• Ваш предварительный диагноз? • тромбоэмболия берцовых артерий. Какие специальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? • Тактика лечения больного?

Ситуационная задача 2

Больному Н., 54 лет, произведена плановая резекция желудка по поводу рака. Из сопутствующих заболеваний у больного отмечается сахарный диабет 2 типа, который до операции корригировался введением простого инсулина. В первые и вторые сутки после операции у больного по назогастральному зонду отделялось соответственно до 700 и 500 мл желудочного содержимого цвета кофейной гущи. После операции продолжилось введение простого инсулина по дооперативной схеме. Контроль уровня глюкозы крови проводился 1 раз в сутки утром и составлял соответственно 9,3 ммоль/л и 3,4 ммоль/л. В конце вторых суток после операции через 30 минут после введения очередной дозы простого инсулина у больного появились психомоторное возбуждение, бледность и влажность кожных покровов, тремор, тахикардия до 112 уд/мин, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст. О каком послеоперационном осложнении можно думать у этого больного?

• В каких дополнительных методах исследования он нуждается? • Тактика лечебных мероприятий? • Какие ошибки допущены при ведении данного больного?

Ситуационная задача 3

Пострадавший доставлен в медицинский пункт через 3 часа после ранения в грудь. Состояние больного тяжелое. Полулежит на носилках. Бледен. Дыхание поверхностное, частое. Имеет место кровохарканье. При дыхательных движениях слышен шум проходящего через рану воздуха. Пульс до 120 уд/мин, АД -100/60 мм рт. ст. Повязка промокла кровью. Вокруг раны, расположенной по переднеподмышечной линии справа на уровне 5 ребра, определяется подкожная эмфизема.

• Сформулируйте предположительный диагноз? откр гемопневмоторакс• Выберите оптимальный объем первой врачебной помощи в данном случае? • Оптимальная тактика при аналогичной клинической картине при оказании квалифицированной медицинской помощи?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 86.

Ситуационная задача 1

У больной, 38 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, температура тела повысилась до 38 °С. Приступ удалось купировать приемом таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха и оставались постоянные боли в эпигастрии. Состояние средней степени тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд/мин, язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Шеткина -Блюмберга, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
общий билирубин	59,2 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	45,1 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	14,1 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
ACT	48 МЕ/л	до 40 МЕ/л
АЛТ	55 МЕ/л	до 31 МЕ/л
щелочная фосфатаза	335 МЕ/л	39-117 МЕ/л
альфа-амилаза	136 МЕ/л	25-220 МЕ/л

• Поставьте диагноз? Камень БДС

• Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?

• Ваша лечебная тактика?

Ситуационная задача 2

У женщины, 19 лет, родился мальчик. Сегодня, когда ребенка впервые приложили к груди, он во время еды начал захлебываться молоком, посинел. Молоко выливается через нос. После детального осмотра установлено: у ребенка имеется врожденная полная расщелина неба. Мать ребенка спрашивает у вас: Как кормить ребенка?

• Можно ли устранить дефект неба?

• Кто будет делать операцию (если это возможно) и в какой больнице?

До 1-3 лет опера лечение – Уранопластика — пластика неба. Эту операцию проводят в два этапа в возрасте до года. Первый этап — пластика мягкого неба в возрасте 6—8 месяцев, которая обеспечивает формирование и развитие нормальной речи. Второй этап — пластика твердого неба в возрасте 12—14 месяцев — обеспечивает устранение утечки воздуха через дефект твердого неба во время речи.

Третий этап. Костнопластическая операция на верхней челюсти проводится в возрасте 8—12 лет, после прорезывания центральных постоянных зубов верхней челюсти. Медицинская реабилитация проводится до 18-летнего возраста: выполняются корригирующие косметические операции.пластика сначала мягкого, затем ТВ неба. Кормить из спец бутылочки с фланцем, кот закрывает расщелину

Ситуационная задача 3

Больной Б., 21 год, упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалобы на боли в области надплечья. Левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. Голова наклонена в сторону повреждения, изменение ее наклона усиливает боль. В области надплечья спереди имеется деформация в виде бугорка, пальпация которого вызывает резкую боль и крепитацию. Активные движения в правом плечевом суставе усиливают боль в месте повреждения, пассивные свободные.

• Поставьте диагноз?

• Назовите типичные смещения отломков и их причины?

* • В каком положении необходимо производить репозицию и фиксацию отломков?

• Дальнейшее лечение и реабилитация?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)