Ситуационная задача 3

Больной, 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, часты позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и "прилипшей пятки". Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл, моча интенсивно * окрашена кровью. Температура тела 38,4°С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости. Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей? Чем подтвердить диагноз? Лечебная тактика? Перелом правой лобковой кости. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (м.6. закрытое повреждение мочевого пузыря). Катетеризация мочевого пузыря (' моча не вытекает"). Ретроградная тистография (затекание контраста за пределы пузыря в тазовую клетчатку).

З.При разрыве мочевого пузыря оперативное лечение как можно раньше. Цель лечения: отведение мочи, восстановление целостности пузыря,

- дренирование малого таза через запирательноее отверстие, через седалищно-прямокишечную мышцу, комплекс лечения - обеспечить профилактику остеомиелита и предупреждение образование свищей.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 62.

Ситуационная задача 1

У больного, 38 лет, за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние больного тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 110 уд/мин, АД - 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах. В области пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, над которым перкуторно определяется тимпанит. Симптом "шум плеска" положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника редкая резонирующая. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости после приема больным перорально стакана бария.

• Какое заболевание можно заподозрить на основании клиники и рентгенографического исследования?

• Какова лечебная тактика?

Ситуационная задача 2

Больному Н., 54 лет, произведена плановая резекция желудка по поводу рака. Из сопутствующих заболеваний у больного отмечается сахарный диабет 2 типа, который до операции корригировался введением простого инсулина. В первые и вторые сутки после операции у больного по назогастральному зонду отделялось соответственно до 700 и 500 мл желудочного содержимого цвета кофейной гущи. После операции продолжилось введение простого инсулина по дооперативной схеме. Контроль уровня сахара проводился 1 раз в сутки утром и составлял соответственно 9,3 ммоль/л и 3,4 ммоль/л. В конце вторых суток после операции через 30 минут после введения очередной дозы простого инсулина у больного появились психомоторное возбуждение, бледность и влажность кожных покровов, тремор, тахикардия до 112 уд/мин, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст. О каком послеоперационном осложнении можно думать у этого больного?

• В каких дополнительных методах исследования он нуждается?

• Тактика лечебных мероприятий?

• Какие ошибки допущены при ведении данного больного?

Ситуационная задача 3

Больной Б., 21 год, упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалобы на боли в области надплечья. Левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. В области надплечья спереди имеется деформация в виде бугорка, пальпация которого вызывает резкую боль и крепитацию. Активные движения в правом плечевом суставе усиливают боль в месте повреждения, пассивные-свободные.

• Поставьте диагноз?

,. • Назовите типичные смещения отломков и их причины?

• В каком положении необходимо производить репозицию и фиксацию отломков?

• Дальнейшее лечение и реабилитация?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 63.

Ситуационная задача 1

Женщина 40 лет, поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько дней назад перенесла холецистэктомию

по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: живот ассиметричен и чуть болезнен, без перитонеальных симптомов, определяется «шум плеска». В анализе крови: НЬ - 156 г/л, эритроциты - 4,6хЮ¹²/л, лейкоциты - 8,6хЮ⁹/л, СОЭ - 26 мм/ч, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 24%, моноциты - 7%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Общий белок	79 г/л	65-85 г/л
Мочевина	13,3 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Общий билирубин	18,4 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой билирубин	5,1 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
Непрямой билирубин	13,3 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л

При обзорной рентгеноскопии живота определяются множественные тонкокишечные уровни.

Li Наиболее вероятный диагноз? Чем объясняется появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости? Какие патофизиологические нарушения развиваются в ранних стадиях заболевания при острой кишечной непроходимости? Коррекция гомеостаза необходимая в предоперационном периоде? Выбор лечебной тактики?

Ситуационная задача 2

На 4 сутки после операции экстирпации желудка по поводу рака у больного М., 70 лет, отмечено ухудшение состояния. Кожные покровы цианотичные, покрыты липким потом. Одышка 42 в минуту. Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Аускультативно в нижних отделах обоих легких дыхание резко ослаблено, масса влажных хрипов. В этих отделах укорочение перкуторного звука, АД - 80/60 мм рт.ст., ЧСС - 120 уд/мин. В анализе крови: НЬ -110 г/л, лейкоциты - 14,ЗхЮ⁹/л, СОЭ -29 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 18%, моноциты - 8%. Биохимический анализ крови:

В артериальной крови	У пациента	Референтные значения
РН	7,28	7,36-7,44
рСО2	60 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	25 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+ 2,2 ммоль/л	+ 2,3 ммоль/л

Рентгенологически определяется затемнение нижних долей легких с обеих сторон.

• Какое осложнение развилось у данного больного? В каком экстренном лечебном мероприятии он нуждается? Дальнейшая лечебная тактика?

Ситуационная задача 3

Больной , 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, частые позывы на мочеиспускание и чувство жжения t надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонньш симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кост* болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и «прилипшей пятки». Живот умеренно напряжен Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полоэти не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10 20 мл, моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,4 С. На рентгенограмме таза определяется перело\ обеих ветвей правой лобковой кости. Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей? Чел подтвердить диагноз? Лечебная тактика?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 64. ^х

Ситуационная задача I

В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Из анамнеза стало известно, что больной страдает язвенной болезнью около 15 лет. Последнее обострение наступило месяц назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. К врачам больной не обращался. 1-2 раза в сутки вызывал сам рвоту, похудел на 8 кг. При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, жажду. Объективно: язык сухой, обложен сухим налетом, подмышечные и паховые области сухие. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 112 в минуту, слабого наполнения, ЦВД около 0 мм вод.ст. В анализе крови: НЬ - 168 г/л. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрий	140 м моль/л	135-145 ммоль/л
Калий	2,2 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Хлор	84 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Осмолярность	290 мосм/л	280-300 мосм/л
В артериальной крови
РН	7,46	7,36-7,44
рСО2	36 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	29 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+3.0 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

• Определите характер нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния? АлкалозОпределите тактику предоперационной подготовки больного; выбор метода операции? Особенности ведения послеоперационного периода?

Ситуационная задача 2

Больной Ч., 64 года, через 6 суток после операции - трансвезикальной электрокоагуляции опухоли мочевого пузыря, встал с постели и внезапно потерял сознание. Через некоторое время пришел в себя, дежурным врачом отмечено АД - 70/40 мм р.ст., тахикардия до 110 уд/мин., выраженная одышка до 28 дых.дв./мин. Зафиксирован цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен. Больной переведен в отделение реанимации, где проводилась симптоматическая терапия. Однако, спустя 6 часов, пациент отметил тянущие боли в левой пахово-подвздошной области, онемение левой ноги, ее цианоз, с нарастающим отеком бедра и голени. В анализе крови: НЬ - 136 г/л, лейкоциты - 5,2х10⁹/л, СОЭ - 12 мм/ч, тромбоциты - 182х10°/л. Коагулограмма:

Показатели	У пациента	Референтные значения
MHO	1,1	1,0-1,4
АПТВ	40 с	35- 45 с
фибриноген	6,5 г/л	2,0-4,0 г/л
D-димеры	620 нг/мл	до 500 нг/мл
РФМК	20,0 мкг/дл	менее 4 мкг/дл

• Какое заболевание и его осложнение развилось у больного после операции? ТЭ вен таза. ТЭЛА. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания? Назовите перечень необходимых экстренных инструментальных методов диагностики, которые необходимо провести больному? Какие лечебные и профилактические мероприятия должны быть проведены больному в ближайшее время? ТЭ вен таза-Осложнение ТЭЛА,ост.тромбоз левой общей повздошной вены.

2.Факторы способствующие этому: злектрокаогулируяшая опт-ка, образуются сгустки крови и высвобождается

тканевой тромбопластин-справоцироволо образование тромбов,замедление кровотока.

З.ЭКГ, ренгенографня гр. Клетки,сцинтиграфия органов гр. Клетки.

4Лечение- требуется реянимашюнные мероприятия .обезболивающие преш1рать1.бронхолитики,средства для

коррекции гемодинамики, Tpомбольгин -гепарин 10-15 ед в/в

"тромболитики 250 т. стрептокнназа в течении50 мин-поддерживаюшая доза 100 т.ед.

Ситуационная задача 3

Больной Н., 17 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава. Больного беспокоят недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38°С. Заболел 13 дней назад, когда после переохлаждения внезапно повысилась температура тела до 39,5°С, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. К врачу обратился через 5 дней с момента заболевания. На рентгенограммах бедренной кости и коленного сустава изменений не обнаружено. Лечение не проводилось. При осмотре, больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд/мин., температура тела 39°С. Правая нижняя конечность находится в вынужденном положении (полусогнутом). Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме(окружности). При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность. При поколачивании над костью и по оси конечности - резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава. В анализе крови: НЬ- 136 г/л, лейкоциты- 16,2x10⁹/л, СОЭ -26 мм/ч, эозинофилы- 1%, базофилы - 0%, метамиелоциты - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 18%, моноциты - 8%.

• Ваш предварительный диагноз?

• Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

• Дифференциальная диагностика? '• • Определите план лечения?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 65.

Ситуационная задача 1

У больной 70 лет, страдающей запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больной средней степени тяжести. Пульс-90 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре - правая половина живота вздута, левая подвздошная область западает. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование, размерами 15x20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом "шум плеска", симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены раздутые газом петли тонкого и толстого кишечника, "чаши Клойбера" по ходу толстого кишечника.

• Какой диагноз вы поставите больной? Острая толстокиш. Непрох-ть

• Дифференциальная диагностика?рак толстой кишки, дивертикулит

• Какова тактика лечения?

Ситуационная задача 2

Больная И. 35 лет, жалуется на покраснение и утолщение соска правой молочной железы. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и уплотнен на ощупь. В аксиллярной области со стороны измененной железы плотный и увеличенный л/у.

• Предположительный диагноз? РМЖ

• Лечебно-диагностическая тактика?пункция с биопсией узла

Ситуационная задача 3

Поступил больной К., 41 года, после автодорожной травмы. С переломом костей таза, переломом правого бедра. Артериальное давление при поступлении 80/40 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин, ЦВД - 0 мм вод. ст. В анализе крови: НЬ - 100 г/л, лейкоциты - 5,6x10%, СОЭ - 16 мм/ч. Частота дыхания 40 в минуту. Были произведены интубация трахеи и катетризация подключичной вены. Начата ИВЛ и инфузионная терапия. В течение часа с момента поступления больному перелито 400 мл. полиглюкина, 800 мл. физиологического раствора и 400 мл. эритромассы. Несмотря на проводимую инфузионную терапию артериальное давление 40/0 мм.рт.ст., пульс 148 уд/мин, В анализе крови: НЬ-60 г/л.

• Ваш диагноз?

• Что послужило причиной ухудшения состояния больного?

• Тактика лечебных мероприятий?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 66.

Ситуационная задача 1

Больная Е, 25 лет кормящая мама, поступила в хирургическое отделение с жалобами на постепенно развивающееся затруднение молокоотдачи, незначительное увеличение молочной железы, умеренные боли в ней в покое, усиливающиеся при пальпации, повышение температуры тела до 37,5°С. Больна вторые сутки. При осмотре: молочные железы симметричные, форма желез коническая, кожные покровы розовые. При пальпации: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы пальпируется болезненное уплотнение 4x3 см. На термограммах молочных желез определяется термоассиметрия кожи в верхне-наружном квадранте левой молочной железы на +0,5°С, с сохранением контуров сосудистого рисунка, контуров молочной железы. В анализе крови: НЬ - 131 г/л, лейкоциты - 8,8х10⁹/л, СОЭ - 23 мм/ч, эозинофилы - 3%, базофилы - 0%, метамиелоциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 71%, лимфоциты - 11%, моноциты - 5%.. Ваш диагноз? Дифференциальная диагностика? Лечение? Профилактика?

Ситуационная задача 2

У больного 64 лет на вторые сутки после резекции желудка на фоне выраженного послеоперационного болевого синдрома отмечается увеличение числа дыхательных движений до 24-26 в минуту. Кожные покровы влажные, цианотичные. Кашель с отхождением незначительного количества вязкой слизистой мокроты. Аускультативно в задних нижних отделах обеих легких небольшое количество хрипов. При рентгеноскопии легких определяется гиповентиляция нижних отделов. При исследовании функции внешнего дыхания отмечается: ЖЕЛ - 1,4 л (60% дооперационной), форсированный обьем выдоха за 1 сек - 800 мл (50% дооперационного). Биохимический анализ крови:

В артериальной крови	У пациента	Референтные значения
РН	7,38	7,36-7,44
рО2	75 мм рт.ст.	80-100 мм рт.ст.
рСО2	48 мм рт.ст	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	26 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	-2,1 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

• Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?

• Чем оно было обусловлено?

• Тактика лечебных мероприятий для купирования данного осложнения?

Ситуационная задача 3

Мальчик 8 лет, поступил в приемный покой детского хирургического отделения с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 40 °С, невозможность наступать на ногу, нарушение сна. Болен 4 дня. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. По внутренним органам без патологических отклонений. Локально отмечается разлитой напряженный отек всей правой голени. Легкая гиперемия кожи в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в проекции большеберцовой кости. Симптом флюктуации отсутствует. В анализе крови: НЬ - 124 г/л, лейкоциты - 27,2x10⁹/л, СОЭ - 62 мм/ч, эозинофилы - 1%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%.

Ваш предварительный диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечебная тактика? Каков объем

лечебных мероприятий?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)