Радиоиммунный анализ уровня гормонов надпочечников, щитовидной железы

_т

Т

Дисгормона л ьн ые причины бесплодия

Т

Изменений нет

Метросальпингография

_I

Непроходимость маточных труб

Изменений нет (прочие причины)

УЗ И матки и придатков

		Изменения есть
		\	}
	КТ тазовых органов
	>		!
Яичниковое бесплодие

Выяснение причин бесплодия — сложная проблема. Ее рассмотрение выходит за рамки данного учебника. Считаем целесообразным лишь при­вести примерные тактические схемы комплексного лучевого исследования при женском и мужском бесплодии.

В приведенной выше схеме обследования женщин важным моментом является оценка проходимости маточных труб. В настоящее время с помо­щью специального инструментария может быть произведена трансцерви-кальная катетеризация труб и ликвидирован стеноз устья и истмической части трубы. Морфология труб лучше всего определяется при рентгеновской метросалъпингографии (рис. III.272). При непроходимости трубы контраст­ное вещество либо вообще не поступает в нее, либо заполняет трубу только до уровня окклюзии, здесь ее тень внезапно обрывается. В брюшную по­лость контрастное вещество не проникает. По метросальпингограммам ус­танавливают одно- или двустороннюю непроходимость и место закупорки трубы. При рентгеновской и радионуклидной метросалъпингографии мож­но обнаружить «функциональную непроходимость» труб, связанную со сни­жением их перистальтической активности или спастическими сужениями.

¹ Предварительно исключена интерсексуальность, проведено гинекологическое исследование, измерена ректальная температура.

510

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ1

i

Радиоиммунный анализ i

пролактина в крови

*

]

2

Повышение уровня пролактина

Изменений нет

ф

V

Рентгенография или КТ гипофиза

Сосудистые нарушения (клинические, биохимические симптомы)

3!

|

Аденома

Изменений нет

>

1

V

Нет

Есть

£

V

Уретерография

Варикоцеле

1

Ц

|

V

Изменения семенного бугорка

Изменений нет

Нет

Есть

>

г

|

*

Прочие причины бесплодия

Артериография таза

Флебография —i

1

*

\

Окклюзии в системе внутренней подвздошной артерии

Варикозное расширение вен яичка

1

|

л

Повреждения и заболевания матки. Простым и эффективным спосо­бом наблюдения за внутриматочными контрацептивами является соно-графия.

Контрацептивы имеют преимущественно форму спирали; при длитель­ном употреблении возможны их выпадение и даже перфорация ими матки с проникновением в брюшную полость. На продольных сонограммах спи­рали видны как отрезки эхопозитивных структур, располагающиеся по средней линии.

Сонографию используют для выявления аномалий развития внутренних половых органов: двурогой и рудиментарной матки, недоразвития яични­ков. Наличие двуполостной или двурогой матки и проходимости труб под-

Исключены все случаи интерсексуальности, получена спермограмма.

511

ftre. HI.272. Метросальпингограмма. Непроходимость маточных труб.

тверждают посредством метросальпингографии. С ее помощью можно об­наружить также перегородки в полости матки и добавочные ходы при эндо-метриозе.

Ультразвуковая диагностика внутриматочной патологии основывается на анализе срединных структур. Внутриматочные сращения, подслизистые миомы, гиперпластические процессы в эндометрии, полипы, злокачествен­ные опухоли характеризуются равномерным или неравномерным утолще­нием маточных структур, иногда с образованием дополнительных эхоген-ных теней.

Миомы матки проявляются ее увеличением, деформацией контуров и дополнительными округлыми образованиями, чаще пониженной эхоген-ности. Дегенеративные изменения в миоматозном узле обусловливают не­однородность его структуры или даже картину «пчелиных сот», которая яв­ляется отражением возникших в узле мелких полостей. При метросальпин­гографии миома дает округлый или неправильной формы дефект наполне­ния в тени увеличенной полости матки. Дефект имеет четкие дугообразные границы (рис. 111.273).

В диагностике воспалительных, в том числе туберкулезных, пораже­ний женской половой сферы лучевые методы имеют вспомогательное зна­чение. У больных эндометритом и сальпингоофоритом при термографии над малым тазом регистрируется зона гипертермии. Метросальпингография дает возможность установить сращения, разделяю­щие полость матки на отдельные части, деформацию маточных труб, их удлинение, сужения, фрагментацию. Трубы часто смещены кверху и в стороны. Иногда они становятся непроходимыми и превращаются в на­полненные воспалительным экссудатом мешки (сактосальпинкс). В этих осумкованных полостях скапливается контрастное вещество

512

Рис. Ш.273, Метросальпингограмма. Дефект наполнения (указан стрелкой) в тени контрастного вещества, обусловленный миомой.

Рис. III.274. Метросальпингограмма. Скопление контрастного вещества в резко расширенных маточных трубах. Сактосальпинкс.

(рис. III.274). Переход воспаления на окружающую клетчатку может при­вести к развитию тазового абсцесса. Распространенность и характер пато­логических изменений при этом лучше всего определять по компьютер­ным томограммам.

Неизвазивный рак и микрокарциномы матки на сонограммах и компьютерных томограммах неразличимы. Опухоли вели­чиной до 1 см определяют главным образом при МРТ. Более крупные ра­ковые узлы выявляют при сонографии, так как они ведут к увеличению и

513

Pic. III.275. Сонограмма матки. Раковый узел с неоднородной акустической структурой (указан стрелками).

деформации органа (рис. Ш.275). Опухоль может быть гипоэхогенной или по акустической структуре не отличается от окружающей ткани. Наруше­ние однородности тени узла является следствием некроза и кровоизлия­ний в его толще. Компьютерные или магнитно-резонансные томограммы дают особенно ценные сведения. Они позволяют не только обнаружить опухоль, но и установить ее прорастание в строму, вовлечение парамет-рия, поражение нижнего маточного сегмента и влагалища при раке шейки матки, метастазы в тазовых лимфатических узлах. В этих случаях КТ про­водят по методике усиления: внутривенно быстро вводят 20—40 мл кон­трастного водорастворимого вещества и выполняют серию томограмм. При необходимости уточнить распространенность опухоли и ее отноше­ние к тазовым сосудам прибегают к тазовой ангиографии. КТ важна для планирования лучевой терапии и дальнейшего наблюдения за динамикой процесса.

Применение сонографии и КТ существенно облегчило распознавание поликистоза и кистом яичников. При поликистозе яичники увели­чены и содержат множественные кисты диаметром 3—8 мм. К и с т о м а выделяется как округлое образование с четкими внутренними контурами (рис. III.276). Эхоструктура его различна. Наиболее однородно изобра­жение ретенционных кист, в которых обычно отсутствуют пере­городки и плотные включения. Папиллярные цистаденомы обусловливают картину жидкого содержимого и пристеночных сосочковых разрастаний. Дермоидные кисты отображаются как образования со сложной внутренней структурой, в которых определяются как жидкое содержимое, так и плотные участки. Рак яичника не имеет ярких соногра-фических признаков, и его распознают в сравнительно поздней стадии болезни как плотное эхонеоднородное тело. В связи с этим в настоящее

514

Рис. II1.276. Компьютерная томограмма малого таза. Большая киста яичника.

время в практику входит методика пункционной биопсии яичника под кон­тролем ультразвукового исследования или КТ.

«Исследовательская работа заключается в том, чтобы прочитать две книги, которые раньше никто не читал, и написать третью, которую никто никогда читать не будет».

«Самое плохое в новых книгах то, что из-за них мы не читаем старые».

«Самой нужной оказывается цитата, источник которой никак не найти».

«Чем больше работаешь над своей идеей, тем больше убеждаешься в том, что она чужая».

«Беда профессионального лектора состоит в том, что ему приходится говорить о вещах, в которых он ниче­го не понимает».

(Афоризмы норвежских авторов)