11. Репродуктивная система женщины. Молочная железа

В те годы, когда для исследования репродуктивных органов применяли только рентгенологический метод, лучевая диагностика занимала сравни­тельно скромное место в акушерстве и гинекологии. Ее развитие сдержива­ла опасность лучевого повреждения плода или гонад. Однако, когда появи­лись методы, не связанные с радиационным воздействием, особенно такие, как ультразвуковое исследование и радиоиммунологический анализ, ситуа­ция изменилась. Без лучевых исследований уже невозможно представить себе современное акушерство, гинекологию и маммологию.

11.1. Лучевая анатомия матки и яичников

Изображение внутренних половых органов женщины может быть полу­чено с помощью разных лучевых методов. Основное значение среди них приобрело ультразвуковое сканирование (сонография). Оно не имеет проти­вопоказаний и может быть произведено во все фазы менструального цикла и в любой период беременности. Особенно ценно сочетание трансваги­нальной и абдоминальной сонографии.

Ультразвуковое исследование позволяет получить изображение матки и придатков, оценить их положение, форму и величину. Специальной подго­товки к сонографии не требуется. Рекомендуется утром до исследования выпить 2—3 стакана воды и задержать мочеиспускание. Наполненный мо­чевой пузырь обеспечивает лучшую визуализацию внутренних половых ор­ганов. Перемещение ультразвукового датчика производят в двух направле­ниях: продольном и поперечном, получая соответственно продольные и по­перечные сонограммы.

На сонограммах малого таза здоровой женщины вырисовываются матка с придатками, влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка. Вла­галище образует трубчатую структуру в виде плотной эхогенной поло­сы. Шейка матки лежит по срединной линии, а тело ее обычно немно­го отклонено вправо или влево. Контуры матки ровные, стенки ее дают однородное изображение (рис. III.265). У подавляющего большинства обследуемых различима полость матки. Эндометрий обусловливает тонкую эхогенную полоску в ранней пролиферативной фазе, но к концу секреторной фазы утолщается до 0,4—0,7 см.

После определения положения и формы матки вычисляют ее длину, а также переднезадний и поперечный размеры. Длина тела матки — это рас­стояние между внутренним зевом шейки и дном; у женщин репродуктивно­го возраста оно составляет 6—8 см. Переднезадний и поперечный разме­ры — расстояния между двумя наиболее отдаленными точками на передней и задней поверхностях матки и между наиболее отдаленными точками на боковых поверхностях. Эти размеры варьируют в пределах от 3,5 до 4,5 и от 4,5 до 6,5 см соответственно. У рожавших женщин размеры матки больше, чем у нерожавших. В менопаузе они уменьшаются.

Трубы и широкая маточная связка на сонограммах не видны, а яични­ки выглядят как овальные или округлые образования, располагающие-

499

Рис. III.265. Сонограмма малого таза женщины.

ся вблизи матки. Их величина колеблется в значительных пределах. В каждом яичнике можно различить капсулу, кору и мозговой слой. Принято считать, что нормальные яичники не превышают 0,5 размера матки. На протяжении менструального цикла отмечается прогресси­рующее увеличение одного из яичников в связи с формированием в нем фолликула — гипоэхогенного образования с тонкой стенкой. Его диаметр ежедневно увеличивается на 0,2—0,4 см, достигая непосредст­венно перед овуляцией 2,5—3 см.

Таким образом, сонография, как и радиоиммунологическое определе­ние концентрации лютропина в крови женщины (см. далее), позволяет точно установить время овуляции и формирования желтого тела. Эти воз­можности используют в гинекологии для установления функциональной полноценности менструального цикла.

На обычных рентгенограммах матка и придатки не дают изображения. На них можно видеть только устройство для контрацепции, введенное в полость матки, поскольку большинство таких устройств делают из рентген о контрастных материалов. Иное дело компьютерные или маг­нитно-резонансные томограммы (рис. Ш.266). На разных «срезах» последовательно вырисовываются дно, тело и шейка матки, влагали­ще, мочевой пузырь и мочеточники, прямая кишка, жировая клетчатка и мышцы таза, а также тазовые кости. Яичники различимы не всегда, так как их трудно дифференцировать с наполненными содержимым петлями кишечника.

500

Рис. III.266. Компьютерная томограмма малого таза женщины.

1 — мочевой пузырь; 2 — матка; 3 — нормальный правый яичник; 4 — кистозная гиперплазия левого яичника.

Рис. Ш.267. Выполнение метросалышнгографии на рентгеновской установке.

501

Рис. Ш.268. Метросальпингограмма и схема к ней.

1 — полость матки; 2 — правая маточная труба; 3 — левая маточная труба; 4 — скопления контрастного вещества, вышедшего в брюшную полость; 5 — катетер, введенный в шейку матки.

Для исследования полости матки и маточных труб используют специ­альную методику — метросальтшгографию. Метросальпингография (гис-теросальпингография) — это рентгенография, осуществляемая после за­полнения полости матки и труб контрастным веществом через канал шейки матки. Это исследование безопасно и безболезненно, но его не­обходимо выполнять в асептических условиях, чтобы не занести ин­фекцию в брюшную полость (рис. III.267).

При соблюдении правильной методики данная процедура не сопровож­дается побочными явлениями. При нарушении методики возможны ослож­нения: обострение инфекции, кровотечение, перфорация стенки матки, переход контрастного вещества из полости матки в венозные или лимфати­ческие сосуды.

На метросальпингограмме (рис. Ш.268) тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми сторонами. От проксимальных углов треугольника начинаются узкие тени маточных (фаллопиевых) труб. Начало каждой трубы обозначено циркулярным сужением, затем просвет трубы конически расширяется — это ее интерстициальная часть. Далее следует прямая или слегка извилистая истмическая часть

502

размером 0,5—1,0 мм. Без резких границ она переходит в ампулярную часть, которая имеет наибольший поперечник в наружном конце, об­ращенном книзу. Если трубы проходимы, то контрастное вещество за­полняет их на всем протяжении, а потом в виде отдельных скоплений обнаруживается в брюшной полости (см. рис. III.268).

Своеобразным аналогом рентгеновской метросальпингографии являет­ся радионуклидное исследование полости матки и труб — радштуклидная метросалъпингография. В полость матки вводят 1 мл РФП. На шейку матки накладывают зажим и больную оставляют в положении на спине на 30 мин. Затем производят сцинтиграмму, на которой получается изображение по­лости матки и труб. В норме препарат распределен в них равномерно и в течение 2 ч полностью переходит в брюшную полость. Однако радионук­лидное исследование служит не столько для изучения морфологии органа, сколько для оценки его функции — проходимости труб.

На рентгенограммах можно получить изображение сосудистой системы матки и других тазовых органов. Для этого разработаны различные методи­ки рентгеновского контрастирования артерий и вен матки и тазовой облас­ти, а также исследования лимфатических сосудов и узлов таза. Эти методи­ки находят применение главным образом в диагностике злокачественных опухолей матки и придатков.