8.3. Повреждения костей и суставов

Лучевое исследование скелета производят по назначению лечащего врача. Оно показано при всех повреждениях опорно-двигательного аппарата. Основой исследования является рентгенография кости (сус­тава) в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На снимках должно быть получено изображение всей кости со смежными сустава­ми или сустава с прилежащими отделами костей. Обследованию в рентгеновском кабинете подлежат все пострадавшие, у которых сохра­нено сознание и нет угрожающих жизни признаков повреждения внут-

437

ренних органов и сосудов. Остальные пострадавшие по клиническим показаниям могут быть обследованы в палате или перевязочной с по­мощью передвижного рентгеновского аппарата. Отказ от рентгеногра­фии при повреждении костей и суставов является врачебной ошибкой.

Снимки рекомендуется производить после того, как травматолог сдела­ет местное обезболивание, что облегчает состояние больного и фиксацию конечности во время съемки. В тех случаях, когда по рентгенограммам в двух проекциях не удается точно определить наличие и характер поврежде­ния, выполняют дополнительные снимки: рентгенограммы в косых проек­циях, прицельные снимки, линейные томограммы. По специальным пока­заниям производят сонографию, КТ и МРТ.

Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плос­ких костей общеизвестны — это линия (щель) перелома и смещение отломков (рис. III.222).

Линия, или щель, перелома представляет собой светлую полоску с неров­ными и нередко зазубренными краями. Классическим примером такой линии является трещина в одной из костей свода черепа (см. рис. III. 192). Линия перелома более четко вырисовывается в кортикальном слое кости, затем пересекает ее в различном направлении. Если она не достигает про­тивоположного края кости, то говорят о неполном переломе. В этих случа­ях не возникает заметного смещения отломков. При полном переломе сме­щение отломков наблюдается как правило. Оно обусловлено как самой травмой, так и тягой мышц.

Характер смещения отломков определяют по снимкам в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Различают смещение по длине (продоль­ное, которое может происходить с захождением, вклинением или рас­хождением отломков), по ширине (боковое), по оси (угловое) и по перифе­рии, т.е. с поворотом одного из отломков вокруг своей продольной оси. Величину продольного или бокового смещения указывают в сантимет­рах, а углового и по периферии — в градусах.

По рентгенограммам необходимо обязательно проследить, не проходит ли линия перелома через суставную поверхность кости, т.е. не является ли перелом внутрисуставным (рис. III.223). Кроме того, следует обратить вни­мание на состояние костной ткани вокруг щели перелома, чтобы исклю­чить патологический перелом, т.е. повреждение, возникшее в уже поражен­ной кости (в частности, в области развития опухоли; рис. III.224). В дет­ском возрасте изредка наблюдается эпифизеолиз — травматическое отделе­ние эпифиза кости от метафиза. Линия перелома при этом проходит по ростковому хрящу, но обычно слегка загибается на метафиз* от которого отламывается небольшой костный фрагмент. У детей сравнительно часто наблюдаются неполные и поднадкостничные переломы трубчатых костей. При них линия перелома не всегда видна и основным симптомом является угло­вой изгиб наружного контура кортикального слоя. Для того чтобы уловить этот признак, нужно скрупулезно рассмотреть контур кости на всем протя­жении.

438

Рис. Ш.222. Рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях и схемы к ним. Перелом эпиметафиза лучевой кости, отрыв шиловид­ного отростка локтевой кости, разрыв дистального лучелоктевого соединения.

439

Рис. Ш.223. Абдукционный внутрисуставной перелом шейки бедренной кости.

Переломы огнестрельного происхождения имеют ряд особенностей. В костях свода черепа, таза и других плоских костях они преимущественно дырчатые и сопровождаются многочисленными радиальными трещинами. Сходные повреждения наблюдаются в метафизах и эпифизах. В диафизах чаще возникают оскольнатые переломы с множественными осколками и трещинами. Огнестрельные повреждения нередко сопровождаются про­никновением инородных тел в кости и мягкие ткани. Металлические ино­родные тела обнаруживают по рентгенограммам, тогда как неконтрастные к рентгеновскому излучению инородные тела выявляют с помощью соно-графии.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев обычные рентге­новские снимки позволяют установить характер повреждения кости. Одна­ко бывают ситуации, когда смещение отломков отсутствует, а линия пере­лома видна неотчетливо или ее не удается отличить от нормальных анато­мических образований, например при переломах отдельных костей свода и основания черепа, лицевого черепа, дуг и отростков позвонков, поврежде­ния крупных суставов. В этих случаях приходится дополнительно приме­нять линейную или компьютерную томографию. Достоверным вспомога­тельным способом диагностики служит радионуклидное исследование —

440

Рис. HI.224. Патологический перелом диафиза плечевой кости в области метаста­зов рака в кости.

остеосцинтиграфия. Сцинти грам­мы дают возможность установить перелом, так как в области повреж­дения РФП накапливается в боль­шем количестве, чем в окружающей кости (рис. III.225). В общем виде типовая схема лучевого обследова­ния пострадавшего при острой травме конечности приведена ниже. После консервативного или опе­ративного вправления перелома про­изводят контрольные рентгеновские снимки в двух взаимно перпенди­кулярных проекциях. Они позволя­ют оценить эффективность вправле­ния и правильность расположения штифтов и пластинок при металли­ческом остеосинтезе (рис. III.226).

Рис. Ш.225. Сцинтиграмма. Повышен­ное накопление РФП в области перело­ма эпиметафиза лучевой кости.

441

ОСТРАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТИ

_т

Рентгенография поврежденного отдела конечности

Повреждение

кости (сустава)

установлено

Данные о повреждении костей сомнительны

Повреждения костей нет,

но подозревается повреждение

мягких тканей

Данные сомнительны

Данные сомнительны

МРТили КТ

Т

Повреждение установлено

Сонография

Т

Повреждение установлено

Остеосцинтиграфия

МРТ

Рис. Ш.226. Металлический остеосинтез при переломе костей голени с вывихом стопы.

а — после травмы; б — после операции. 442

Рис. Ш.227. Рентгенограммы предплечья.

а — после травмы; б — через 1 год: хорошо сформированная костная мозоль.

При консервативном лечении перелома с помощью фиксирую­щих повязок (например, гипсо­вой) повторные рентгенограммы выполняют после каждой смены повязки. Кроме того, повторные снимки производят при подозре­нии на осложнение перелома.

При огнестрельных поврежде­ниях грозным осложнением явля­ется газовая инфекция. На рент­генограммах определяются увели­чение объема мягких тканей и по­теря четкости очертаний отдель­ных мышечных групп в области перелома. Специфическим при­знаком служит появление газовых пузырьков и расслоение мышеч­ных волокон скоплениями газа. Газ поглощает рентгеновское из­лучение слабее, чем окружающие ткани, поэтому обусловливает ясно видимые просветления.

В последующем рентгено­граммы производят для оценки состояния костной мозоли между отломками (рис. Ш.227). При

Рмс. Ш.228. Рентгенограмма предплечья. Вывих головки плечевой кости.

Рис. III.229. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проек­циях до вправления отломков (а, б) и после репозиции отломков и наложения гипсовой повязки (в, г). Внутрисуставной перелом внутренней и наружной лоды­жек и заднего края эпифиза большеберцовой кости. Разрыв дистального межбер­цового соединения.

444

нормальном ходе заживления у взрослых первые островки извести опреде­ляются в мозоли лишь через 1 мес после травмы (у детей - в более ранний срок). Каждый врач должен это знать, чтобы не назначать лишних рентге­нограмм. В первую декаду после повреждения щель перелома видна осо­бенно отчетливо вследствие рассасывания поврежденных костных балок в концах отломков. В этот период отломки связаны соединительнотканной мозолью. Во вторую декаду она превращается в остеоидную. Последняя по строению похожа на костную, но не содержит извести и не выделяется на снимках. В это время рентгенолог по-прежнему улавливает линию перело­ма и к тому же отмечает наступающую перестройку кости — остеопороз. В третьей декаде врач может прощупать плотную мозоль, фиксирующую отломки, но на рентгенограммах эта мозоль все еще не отображается. Пол­ное обызвествление мозоли происходит за 2—5 мес, а ее функциональная перестройка продолжается весьма длительное время.

При хирургическом лечении переломов хирург определяет необходи­мые сроки для выполнения контрольных снимков. Необходимо проверить развитие костной мозоли, положение металлических фиксирующих приспособлений, исключить осложнения (некроз или воспаление кости и др.).

К нарушениям заживления переломов относится замедленное образова­ние костной мозоли, но его не нужно смешивать с несращением перелома и формированием ложного сустава. Отсутствие костной мозоли не является доказательством развития ложного сустава. О нем свидетельствует зараще-ние костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки.

Рентгенодиагностика вывихов относительно проста: на снимках опреде­ляется отсутствие головки в суставной впадине — полное несоответст­вие суставных концов костей (рис. Ш.228). Особенно важно просле­дить, не сопровождается ли вывих отрывом костных фрагментов от суставных концов. Костные осколки могут препятствовать нормально­му вправлению вывиха. Для того чтобы распознать подвывих, необхо­димо тщательно рассмотреть взаимоотношения суставной головки и суставной впадины. На подвывих указывают частичное несоответствие суставных поверхностей, а также клиновидная форма рентгеновской суставной щели (рис. II 1.229).