ЛИНДЕНБРЛТЕН Леонид Давидович — действи­тельный член РАВН, Почетный член Россий­ской и ряда зарубежных радиологических Ассо­циаций, Президент Московского объединения медицинских радиологов, главный редактор журнала «Медицинская радиология и радиаци­онная безопасность». Л.Д.Линденбратен — вид­ный ученый-радиолог, известный врач-клини­цист, блестящий лектор, автор более 500 науч­ных публикаций. Основные направления его на­учной деятельности — общие методологические проблемы медицинской радиологии, рентгено-физиология и функциональная патология пече­ни и желчных путей, синдромная рентгенодиаг­ностика заболеваний легких, ранняя диагности­ка рака молочной железы. Под руководством Л.Д.Линденбратена защищено 20 докторских и 80 кандидатских диссертаций.

КОРОЛЮ К Игорь Петрович — заслуженный дея­тель науки Российской Федерации, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики с курсом медицинской информатики Самарского государственного медицинского университета. Один из ведущих специалистов страны в области лучевой диагностики, автор более 300 научных работ. Основные направления его научных ис­следований — радиологическая диагностика за­болеваний внутренних органов, научные осно­вы медицинской информатики, компьютерные средства визуализации внутренних органов. Вхо­дит в состав Исполкома Российской ассоциации рентгенологов и радиологов, редакционных кол­легий журналов «Медицинская радиология и ра­диационная безопасность», «Визуализация в клинике», «Eida-Electa». Научный советник ВОЗ по диагностической радиологии.

ВОРОБЬЕВ Юрий Иванович — профессор, заве­дующий кафедрой лучевой диагностики и луче­вой терапии Московского медицинского стома­тологического института им. Н.А. Семашко, за­служенный деятель науки Российской Федера­ции. Ю.И.Воробьев является автором 220 науч­ных работ, в том числе «Атласа рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии» (1968), учебника «Рентгенография зубов и челюстей» (1989) и 5 монографий. Основные направления его научной деятельности — актуальные пробле­мы лучевой диагностики и лучевой терапии в стоматологии и челюетно-лицевой хирургии. Ю.И.Воробьев имеет опыт работы в качестве эксперта ВОЗ.

Учебная литература

для студентов медицинских вузов

МЕДИЦИНСКАЯ РАДИОЛОГИЯ

(основы лучевой диагностики и лучевой терапии)

Издание второе, переработанное и дополненное

Рекомендовано Управлением научных и образовательных медицинских учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов

Москва

"Медицина" 2000

УДК 615.849.1+616-073.75] (075.8) ББК 53.6 Л59

Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Л59 Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2000.— 672 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов мед. вузов). ISBN 5-225-04403-4

Во втором издании учебника (первое вышло в 1993 г.) изложены основы лучевой диагностики и лучевой терапии повреждений и заболе­ваний органов и систем человека, а также информатики и вычислитель­ной техники применительно к задачам медицинской радиологии. Пред­ставлены материалы по рентгенологической, ультразвуковой, радионук-лидной и термографической диагностике в области кардиологии, пуль­монологии, гастроэнтерологии, неврологии, нефрологии, остеопатоло-гии, стоматологии, акушерства и гинекологии, а также сведения о ком­пьютерной и магнитно-резонансной интроскопии и эндоваскулярной рентгенологической хирургии.

ББК SS.6

© Издательство «Медицина», 1993 © Л.Д. Линденбратен, ISBN 5-225-04403-4 И.П.Королюк, 2000

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

"DO И DIS"

^{"Даю, чтобы ты дал"}

"еДх,вслн бы Moojcno было сделать тело 1ело6ека nf?o3f?aiHbtH,kak эфусталъ!^и

"Медицинские сказки" (1885 г.- за 10 лет до открытия В.Рентгена)

ОТ АВТОРОВ

Уважаемый читатель!

Признаемся сразу, что трудно найти главные слова в разговоре с новым поколением медиков. Ведь у каждого поколения — свое. Когда Н.И. Пиро­гов, будущий знаменитый хирург, поступал на медицинский факультет Московского университета, при входе в клинику в стену был вделан крест с надписью по-латыни: «Per crucem ad lucem» («Через религию — к просве­щению»). У одного из авторов этой книги в 1940 г. была казарма военно-морского медицинского училища и песня: «Если завтра война...», а у вас — глубокие социально-экономические преобразования общества, телевизион­ные сериалы, Интернет. Однако есть что-то главное, объединяющее раз­личные поколения врачей!

Борис Васильев в повести о своей жизни создал трогательный образ доктора Янсена, который всю жизнь шагал по бедным домам окраинного района Смоленска. Когда он умер, у открытого гроба стоял инвалид-крас­ноармеец Родион Петров, размахивал единственной рукой и прощался «от народа» с доктором Янсеном, а под серым небом на мокрой глинистой почве по всему кладбищу стояли на коленях дети, женщины и мужчины, молясь за доктора Янсена. Может быть, главное — гуманность и доброта? «Я не знаю иных признаков превосходства, кроме доброты!» — писал раз­дираемый своим талантом и своими недугами Бетховен.

...На поле Ватерлоо разгоралась битва между армией Наполеона и вой­сками союзников. Командующий этими войсками фельдмаршал Веллинг­тон с холма Сен-Жан наблюдал за боем. Сквозь постепенно расходящийся туман он увидел, что среди разрывов ядер по полю медленно движется по­жилой человек с повязкой и оказывает помощь раненым. «Кто этот смель­чак?» — воскликнул главнокомандующий. «Это главный хирург Бонапарта Ларей»,— ответили ему. Веллингтон приказал отвести в сторону огонь ору­дий, снял шляпу и поклонился. Стоявший рядом герцог Кембриджский спросил его, кому он кланяется. «Я преклоняюсь перед честью и мужест­вом!» — ответил Веллингтон. Так, может быть, главное —- честь и мужество? Недаром гласит народная пословица: «Береги честь смолоду».

Одним из героев, о которых предполагал написать Л.Н. Толстой, был московский врач Илларион Иванович Дуброво, который высосал у боль­ного дифтерийный яд и умер. Другой молодой врач, будущий академик СИ. Спасокукоцкий, отсасывая дифтерийную пленку из горла ребенка, за­разился сам и заразил своего единственного сына, который вследствие ос­ложнения потерял слух. 6 мая 1961 г. А.А. Шаткин заразил себя лаборатор­ной культурой возбудителя трахомы, доказав тем самым, что она патогенна для человека. В 1929 г. немецкий врач Вернер Форсман вопреки запрету на­чальства ввел себе в локтевую вену мочеточниковый катетер и под контро­лем рентгеновского просвечивания продвинул его по венам в сердце и впрыснул через этот катетер контрастное вещество — он мечтал разрабо­тать рентгенологический метод исследования полостей сердца. И добился успеха! Может быть, главное — ежедневный подвиг, чувство долга, обнажен­ная совесть?

Почему мы вспоминаем эти примеры? Ведь мы представляем самую во- i оружейную медицинскую дисциплину — радиологию. У нас великолепные

7

рентгеновские установки - с телевизионными экранами и видеомагнито­фонами, со скоростной съемкой и компьютерными устройствами. Гамма-камеры и эмиссионные томографы позволяют следить за судьбой отдель­ных молекул различных препаратов и веществ, странствующих по организ­му Похоже на сказку, не правда ли? В распоряжении радиологов мощные источники излучения вплоть до аппаратов, тонкий луч которых превосхо­дит луч гиперболоида инженера Гарина и способен уничтожить маленькую опухоль в глубине мозга, не повреждая окружающие ткани.

Да потому вспоминаем, что за всем удивительным техническим осна­щением современной медицины должно быть главное, о котором великий врач средневековья Парацельс сказал: «Сила врача — в его сердце». Именно это делает человека врачом. Именно поэтому A.M. Горький называл врачей «маленькими великими людьми». Именно поэтому Поль де Крюи, напи­савший прекрасную книгу «Охотники за микробами», утверждал: «Медици­на — это любовь, иначе она ничего не стоит».

И пусть вас не удивляет наше вступление. Этот учебник — не для тера­певтов, не для радиологов, не для хирургов, не для стоматологов, а для бу­дущего врача. Значит, он должен быть шире и глубже одной специальнос­ти, должен касаться врача любого профиля.

И вот эта книга — учебник нового типа — перед вами. Авторы постави­ли перед собой честолюбивую и почти неосуществимую задачу: добиться, чтобы каждый читатель (подумайте только: каждый!) полюбил эту книгу (подумайте только: учебник!), сделал ее на какое-то время своим помощни­ком, а затем сохранил о ней добрую память. И не потому, что книга легка для восприятия. Нет! Перед Вами трудный учебник. Он труден для авторов, так как он первый в своем роде. Такого учебника для студентов еще никто не создавал. Он труден для преподавателей, которым придется отказаться от многих привычных понятий и представлений и стать на путь перестрой­ки учебного процесса по радиологии. И, наконец, он труден для читателя, поскольку требует вдумчивости, настойчивости, сообразительности. А впрочем, стоит ли учиться иначе?

В чем же особенности учебника? Прежде всего — в новизне содержа­ния. Оно отражает величественные и стремительные достижения научно-технического прогресса. В книге немало сведений, которые сегодня неиз­вестны даже квалифицированным врачам, но завтра станут буднями меди­цинской практики. Впервые в учебнике с позиций системного подхода описаны все методы лучевой диагностики и вкратце изложены основы лучевой терапии» т.е. клиническая радиология представлена в едином комплексе. Впервые в учебник по радиологии введены сведения по меди­цинской информатике, без которых невозможно использовать новые тех­нические средства и анализировать выдаваемую ими диагностическую ин­формацию.

В распоряжении современного врача имеется большой набор лучевых, инструментальных и лабораторных методов обследования больного. Их ра­циональное использование во многих типовых клинических ситуациях обеспечивает быстрое и точное распознавание болезни. Однако непремен­ным условием является продуманный выбор необходимых методов и раци­ональная последовательность их применения, поэтому в учебнике широко представлены ветвящиеся диагностические программы, т.е. рекомендации относительно тактики комплексного лучевого обследования больных с наи-

более часто встречающимися и опасными заболеваниями и клиническими синдромами.

Другой особенностью учебника является его гуманитарная и эмоцио­нальная направленность. Мы не можем одобрить обучение любой меди­цинской профессии вне связи с высокими нравственными идеалами, вне атмосферы новых идей и, пожалуй, доброго юмора. «К большинству се­рьезнейших своих достижений человечество пришло под спасительным прикрытием шутки»,— писал Герберт Уэллс. Читатель, конечно, почувству­ет и то, что авторы неравнодушны к истории. «История, в том числе древ­нейшая,— не давно прошедшее вчера, но важнейшее звено живой связи времен...» (А.С. Пушкин). Отголоском этих вещих слов кажется нам стихо­творение В. Шефнера:

Распадаясь на микрочастицы, Жизнь минувшая не умерла. И когда-то умерите птицы Пролетают сквозь наши тела. Мир пронизан минувшим. Он вечен. С каждым днем он богаче стократ. В нем живут наши давние встречи И погасшие звезды горят.

Однако, может быть, еще более примечательна другая особенность книги. В нее включены учебные материалы двух типов. Во-первых, рас­смотрены выходящие за пределы программы типового курса проблемы лу­чевой диагностики. Эти сведения нужны при изучении клинических дис­циплин на старших курсах, в интернатуре и клинической ординатуре. Во-вторых, выделен текст, отражающий самые важные положения курса, без знания которых первичный этап обучения основам радиологии нельзя счи­тать завершенным.

Уважаемый читатель! Вам, таким образом, предоставлено право выбора. «В сущности, почти чудо, что современные методы обучения еще не совсем удушили святую любознательность, ибо это нежное растеньице требует на­ряду с поощрением прежде всего свободы — без нее оно неизбежно погиба­ет» (А. Эйнштейн). Так вот — Вы свободны в выборе пути! Забирайте из учебника то, что подходит Вам лично. Ведь учебник — это средство индиви­дуальной работы, это — самоучитель. Однако помните: «В 20 лет можно ко­лебаться перед каким-либо решением, но не отступать, когда решение при­нято» (А. Мюссе). Мы убеждены, что удача поджидает не на легком, а на вер­ном пути.

Твой ум уклончивый ведет тебя в обход, Ища проторенных тропинок. Но ты вступи с ним в поединок: Дать радость может только взлет/

Эмиль Верхарн

В учебнике имеется большое количество иллюстраций. За помощь в их подборе мы благодарим преподавателей и сотрудников кафедр лучевой диа­гностики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Самар­ского государственного медицинского университета и Самарского диагнос­тического центра.

9

С любезного разрешения руководителей фирм «Дженерел Электрик», «Сименс», «Филипс» в книге использованы отдельные иллюстрации из их изданий, за что авторы приносят этим фирмам искреннюю благодарность.

Сейчас Вы все рядом, на старте изучения новой для Вас дисциплины — медицинской радиологии. На финиш Вы придете уже по отдельности — ведь некоторые глубоко изучат книгу, и наши взгляды, быть может, станут частью их собственной системы мышления, а другие лишь мельком про­смотрят учебник перед занятиями. Составьте же себе сами «модель потреб­ного будущего». Сегодня нам не нравится многое из того, что было сделано вчера; не стоит распространять подобный опыт на будущее. Нужно наблю­дать за меняющимся миром и предвидеть его изменения, чтобы знать, как меняться самим.

Остается добавить, что учебник написан в соответствии с учебной про­граммой по медицинской радиологии, утвержденной Министерством здра­воохранения Российской Федерации. Объем и содержание учебника соот­ветствуют современным требованиям к врачу общей практики. Учебник предназначен не только для изучающих основы медицинской радиологии, но и для студентов всех курсов, начиная от тех, кто проходит рентгеноана-томию, и кончая обучающимися в интернатуре и клинической субордина­туре по радиологии и основным клиническим дисциплинам. Два раздела — глава 12 в части Ш и глава 7 в части IV — рассчитаны в основном на сту­дентов стоматологического факультета и изложены с учетом специфики этого курса. Они написаны зав. кафедрой рентгенологии и радиологии ММСИ им. НА Семашко проф. Ю.И. Воробьевым.

Общие вопросы медицинской радиологии

ОЮнбые борются! М фнбы только те, Чъе сердце предано воМышенноб Meime, Кпю,уелъ прекрасную поспшШ предсобою, К вершинам Ылестн идут Щто-d тропою М,то1но факел сбои", 6 грядуще* несут Великую любобъ нлн с&лщенны4 труд.

Виктор Гюго

"Открытие Америки Христофором Колумбом". Сальвадор Дали, 1958

1. Что такое «медицинская радиология»

Определите значение слов, и Вы избавите свет от поло­вины его заблуждений.

Рене Декарт

Мы — жители планеты Земля. Все живое на ней существует и развива­ется в постоянном взаимодействии с излучениями и упругими колебания­ми. Излучения и жизнь неразрывны!

Медицинская радиология ~ область медицины, разрабатывающая тео­рию и практику применения излучения в медицинских целях. Меди­цинская радиология включает в себя две основные медицинские дис­циплины: лучевую диагностику (диагностическую радиологию) и лучевую терапию (радиационную терапию).

Лучевая диагностика — наука о применении излучений для иссле­дования строения и функций нормальных и патологически изменен­ных органов и систем человека с целью профилактики и распознава­ния заболеваний.

В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, радио -нуклидная диагностика, ультразвуковая диагностика и магнитно-резо­нансная визуализация. К ней также относят такие нечасто применяемые методы исследования, как термография, СВЧ-термометрия, магнитно-резонансная спектрометрия. Еще одно очень важное направление лу­чевой диагностики — интервенционная радиология: выполнение лечеб­ных вмешательств под контролем лучевых исследований.

Роль лучевой диагностики в подготовке врача и медицинской практике непрерывно возрастает. Это связано с созданием в стране диагностических центров, вводом в строй крупных городских, областных и республиканских больниц, оснащенных новейшей аппаратурой, а также быстрым развитием компьютерных технологий, которые создают предпосылки для получения высококачественных изображений внутренних органов, включая объемные (так называемые трехмерные) изображения. Указанные обстоятельства спо­собствуют созданию новой системы медицинской диагностики, объединяю­щей все существующие способы получения изображения органов человека.

Лучевая терапия — это наука о применении ионизирующих излучений для лечения болезней. Лучевая терапия располагает большим набором источников квантового и корпускулярного излучений, обеспечиваю­щих облучение нужного объема тканей в оптимальной лечебной дозе. В связи с этим лучевая терапия стала важнейшей составной частью комплексного лечения злокачественных заболеваний, а лучевые тера­певты работают в тесном контакте с онкологами, хирургами, химиоте­рапевтами.

Без радиологии сегодня не могут обойтись никакие медицинские дис­циплины. Лучевые методы широко используют в анатомии (лучевая нор­мальная и патологическая анатомия), физиологии (лучевая физиология и па­тофизиология), биохимии (радиационная биохимия). Изучением действия

13

ионизирующих излучений на живые объекты занимается радиационная био­логия - важное направление биологической науки. В связи с развитием ядерных технологий и широким применением излучений в медицинской практике, народном хозяйстве и научных исследованиях все большее зна­чение приобретает радиационная гигиена. К смежным специальностям ра­диологии можно отнести также все основные клинические дисциплины: кардиологию, пульмонологию, остеопатологию, гастроэнтерологию, эндо­кринологию и т.д. Это и понятно: уже давно не найти области изолирован­ного использования законов и методов патологической анатомии и физио­логии, терапии и хирургии, стоматологии и радиологии, есть лишь сфера их взаимного действия.

В этом содружестве дисциплин медицинская радиология занимает об­ширную территорию. В учебнике мы постарались очертить ее контуры, из­ложить главные теоретические построения, описать наиболее распростра­ненные методики и тем самым дать Вам, читатель, в руки путеводитель для клинической практики. А уж обходить эту страну — «Медицинскую радио­логию» — Вам придется самостоятельно. Некоторые захотят стать специа­листами и заглянут во все углы. Другие будут врачами общей практики, для них главное — сведения по радиологии, необходимые в повседневной дея­тельности врача. Одним словом, «судьба твоих грядущих дней, мой сын, в твоей отныне воле» (А.С. Пушкин).