9.3. Клинико-радиологические синдромы

и диагностические программы при заболеваниях

щитовидной железы

Для того чтобы провести рациональное лечение, необходимо опреде­лить морфологические изменения в щитовидной железе и уровень эндо­кринной функции всех желез, регулирующих обмен йода в организме.

Программу обследования больного следует сообразовать с основными клинико-радиологическими синдромами. Целесообразно выделить следую­щие синдромы: 1) диффузное увеличение щитовидной железы — диффузный зоб (эутиреоидный или токсический); 2) токсический узловой зоб (токсичес­кая аденома щитовидной железы); 3) доброкачественное объемное образование в щитовидной железе; 4) злокачественное объемное образование в щитовидной железе; 5) гипотиреоз.

В большинстве случаев радионуклидное исследование начинают с раз­граничения гипер-t эу- и гипотиреоидных состояний с помощью радио­иммунологического определения уровня тиреоидных гормонов в крови. Повышенная концентрация Та и Тз характерна для гипертиреоза, пониженная — для гипотиреоза.

Прежде всего определяют общий тироксин, т.е. суммарное количество гормона (как связанного с транспортным белком — ТСГ, так и находя­щегося в свободном состоянии в крови — СТ₄). Нормальная концентрация Т₄ в крови колеблется в пределах от 70 до 150 нмоль/л. Концентрация ниже 70 нмоль/л свидетельствует о гипотиреозе, а выше 150 нмоль/л — о гипер-тиреозе. Поскольку основной действующей фракцией Т4 является его не­связанная часть, определение ее концентрации важно для установления ак­тивности тироксина. У здоровых людей концентрация СТ» в крови исче-зающе мала, всего 10—20 нмоль/л. Как и при определении общего тирокси­на, уменьшение содержания СТ₄ указывает на гипотиреоз, а увеличение — на гипертиреоз.

Определение уровня Тз имеет меньшее значение, чем Т₄. Определяют общий Тз и свободный Тз (СТз). В норме содержание Т₃ составляет 1,3— 9,5 нмоль/л, СТз — 3—10 нмоль/л. Превышение должных величин харак­терно для гипертиреоза, уменьшение — для гипотиреоза. Данные о содер­жании Т₄ более достоверны, но определение концентрации Тз позволяет выявить особую форму гипертиреоза — так называемый Тз-тиреотокси-коз. Он встречается не так уж редко — у 5—10 % больных тиреотокси­козом.

В клинической практике наблюдаются случаи, когда при нормальной концентрации X» отмечается уменьшение содержания Тз. В подобных слу­чаях диагностируют ^синдром низкого уровня Тз*. Он развивается при раз-

474

личных системных заболеваниях, недостаточности печени и почек, злока­чественных опухолях, голодании, ожогах, обширных оперативных вмеша-тельствах.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы считают важным определение не только содержания Т₄ и Т,, но и концентрации ТСГ. У здоровых людей она составляет 0,36-0,42 мкмоль/л. УровеньТСГ повышается при беременности, у новорожденных, при использовании эст­рогенов и пероральных контрацептивов. Снижение уровня ТСГ наблюдает­ся при заболеваниях почек, применении андрогенов и преднизолона. Осо­бую роль в клинике приобрело вычисление отношения общего тироксина к ТСГ. Показатель Т</ТСГ позволяет четко разграничить эу-, гипо- и гипер-тиреоидные состояния, причем даже при изменении концентрации транс­портных белков. Предложен также ряд других индексов. Среди них ^интег­ральный индекс* (ИИ): ИИ=(СТ₃+СТ₄)/СТТГ, где СТ₃ - нормированное значение уровня общего Т₃ (2,38 нмоль/л • 100 %); СТ₄ - нормированное значение уровня общего тироксина (90,0 нмоль/л • 100 %), СПТ — норми­рованное значение тиротропина (4,46 мЕ/л • 100 %). По данным С.Л.Моро­зова, в условиях Москвы диапазон нормальных значений ИИ 0,6—5,0 отн. ед., гипертиреоза — выше 5,0 отн. ед., гипотиреоза — ниже 0,6 отн. ед.

В случае невозможности проведения радиоиммунологического анализа, а также при необходимости установить состояние внутритиреоидного этапа йодного обмена выполняют радиометрию щитовидной железы. Соответст­вующие нормативы для эутиреоидного статуса были приведены выше.

Парадокс: чем меньше знаешь, тем больше знаешь, что сказать.

Л.Сухоруков Чему-нибудь да научила Детей своих природа-мать: Кто ничего создать не может, Умеет тот критиковать.

Д.Р.Лоуэлл

Начинающий исследователь маститому ученому: «Гово­рят, что гениальность—это тоже болезнь?» — «Возмож­но. Но вам не стоит бояться. Вы абсолютно здоровы».

«Когда я начинал свою карьеру, у меня не было ничего, кроме собственного ума!» — «Да, очень многие в наше время начинают с нуля...»

Диффузный зоб. Различают диффузное увеличение всей щитовидной железы в отсутствие в ней отдельных пальпируемых узлов и диффузно-уз-ловой зоб, когда в увеличенном органе развивается один или несколько узлов. При обеих формах функция железы может быть нормальной, уси­ленной или ослабленной.

На сонограммах при диффузном зобе выявляется увелич«ная щито­видная железа с сохраненной акустической структурой. Эхогенность ткани железы обычно понижена, но вместе с тем выделяются более гру-

475

Ряс. III.249. Сцинтиграммы щитовидной железы.

а — нормальная железа; б — диффузное увеличение железы; в — «холодный» узел в железе (хУ; г — «горячий» узел в левой доле железы, вне узла ткань железы не накап­ливает РФП.

бые структуры — соединительнотканные тяжи на фоне фолликулярной перестройки. Сцинтиграммы подтверждают диффузное равномерное увеличение железы (рис. III.249). Контуры железы всегда выпуклые. Повышенная интенсивность изображения наблюдается при усиленной функции тиреоидной ткани. В больших зобах нередко выявляют очаго­вые образования, в том числе кисты. При тиреоидите железа тоже уве­личена, но РФП распределен неравномерно, хотя четко ограниченных узлов обычно нет.

Иногда щитовидная железа расположена за грудиной («за груди н-н ы й з о б»). Тень такого зоба вырисовывается на рентгенограммах и осо­бенно на томограммах. Сцинтиграммы позволяют отличить его от опухоле­вого образования в средостении,

Токсический узловой зоб. При узловых поражениях щитовидной железы исследование целесообразно начинать с сонографии. Ультразвуковое скани­рование позволяет подтвердить наличие узлов в железе, установить их мак-роморфологическую структуру, отличить их от кист. Дальнейшим этапом разграничения узловых образований является сцинтиграфия. Большинство узловых образований, за исключением токсической аденомы, дают на сцинтиграмме дефект накопления РФП — «холодный» очаг. Субстратом же

476

«горячего» очага обычно является токсическая аденома - доброкачествен- сикс°за ^{ПРИ КОТ}°^{РОМ на6люда&тся} клиническая картина тиреоток-

Токсическая аденома щитовидной железы - очаговая гиперплазия тирео-идной ткани. При сонографии она выявляется как одиночный четко контурированный узел с пониженной эхогенностью, на сцинтиграммах обусловливает «горячий» очаг (см. рис. Ш.249). При этом остальные отделы железы не накапливают РФП или его в них очень мало. Доказа­тельством токсической аденомы служит тест стимуляции: после введе­ния тиротропина на сцинтиграммах появляется изображение всех ос­тальных отделов щитовидной железы.

Нередко при токсической аденоме используют также тест «подавле­ния». Он позволяет установить, зависит ли функция щитовидной железы и аденомы от концентрации циркулирующего в крови гормона гипофиза — тиротропина. С этой целью больному вводят тиреоидные гормоны — Т₃ или Т₄. Если функция железы и узлового образования в ней зависит т гипофи­за, то на повторных сцинтиграммах отмечается значительное, до 50 %, сни­жение накопления РФП. В то же время автономно функционирующие узлы, в том числе токсическая аденома, не реагируют на введение тиреоид-ных гормонов.

Доброкачественное узловое образование. В щитовидной железе встре­чаются различные по природе доброкачественные образования: кисты, аденомы, узлы при некоторых формах коллоид­ного зоба, участки ограниченного тиреоидита, руб-цовые поля. Все они на сцинтиграммах обусловливают участок, в ко­тором РФП не накапливается или накапливается очень слабо, т.е. «холод­ный» узел. На основании результатов радионуклидного исследования ус­тановить его происхождение трудно, а порой невозможно. В этом случае в диагностике помогают клинические данные, результаты сонографии и биопсии.

По характеру структуры доброкачественные образования разделяют на солидные, кистозные и смешанные. Солидный узел состоит из плотной ткани, кистозный представляет собой полость с жид­ким содержимым, а смешанный включает как плотную ткань, так и кисты.

Сонограммы позволяют сразу выделить все кистозные образования. Киста определяется как округлое или овальное тело с ровными контурами и отличается однородной эхонегативностью (рис. Ш.250). Фолликулярная аденома выглядит как образование пра­вильной округлой формы пониженной эхогенности с некоторой не­однородностью структуры (рис. Ш.251). Очертания аденомы обычно ровные. Более плотные участки в ней определяются по повышенной эхогенности: в таких случаях может быть виден пониженный по эхо­генности ободок вокруг, обусловленный периузловым отеком тиреоид-ной ткани. «Холодный» очаг при ограниченном тиреоидите дает учас­ток низкой эхогенности с нерезкими очертаниями и мелкими допол­нительными структурами внутри.

477

Рас III.250. Сонограммы щитовидной железы.

а — киста; б — аденома.

Злокачественное объемное образование. Раковый узел в щитовидной же­лезе, как правило, одиночный. На сцинтиграммах он обычно вырисовыва­ется как «холодный» очаг. Ультразвуковая картина его непроста для интер­претации, так как варьирует в зависимости от структуры опухоли. Чаще всего на сонограммах виден узел низкой эхоплотности с довольно четкими, но неровными контурами. Однако встречаются опухоли с повышенной эхо-генностью. Изображение узла неоднородно: на его фоне выделяются участ­ки различной эхогенности. Вокруг опухоли нет эхонегативного ободка. Вместо него по периферии узла часто заметны очень мелкие кальцификаты в виде коротких линий или очажков.

Гипотиреоз. Различают четыре формы гипотиреоза: первичный, вторичный, третичный, йоддефицитный. При первичном гипоти­реозе нарушено гормонообразование в самой щитовидной железе, при

вторичном снижена тирео-тропнаяфункция гипофиза. Тре­тичный гипотиреоз вы­зван угнетением деятельности ги­поталамуса. Наконец, йодде­фицитныи гипотиреоз развивается при недостаточном содержании йода в пище и воде. В дифференциальной диа­гностике первичных и вторичных гипотиреозов решающей являет­ся проба с тиролибврином. При ее проведении дважды определяют уровень тиротропина в крови — до и через 30 мин после быстрого Рис. Ш.251. Цветное допплеровское кар- внутривенного введения тироли-тирование щитовидной железы. Аденома. берина. В случае нормального

478

функционирования ГИПОфиза Knumirm.

тиролиберина возрастает на |ЯТГп^Ир°^{,р011Ш под} сиянием концентрация тиротропина vaannuu^Zк ^{ри пе}Р^вичном гипотиреозе ричном гипотиреозе c™_My^_H™"S ^{Л6е ,ем на 25 м1}*/л, при иго-акции гипофиза, т.е. imSSXSSS^{ИберИН0М не} вызывает ответной ре-меняется. При третиСТг^„~^°^{ТроШ1на} ^ ^{время дан}"°^й пробы не муса, резерв^возмо^о™ ;Sk^CSLT ^{C ПОраЖением} ™"<™га-

риадом гипотиреозе повышав°.Траза Гее ^{ИЗМеНЯЮКЯ}- ^{а при} *">"

чениеТдХ^П рГжТеТнТгГГп оГ^" —L—2? ^ЗНа" ~ - ~ °н«*дснного гипотиреоза Это заболеиа-

STSSl*^ Щитовидной же^езГиТс^-

ется с частотой 1.3000-1:10 000 новорожденных. Если в первые недели жизни ребенка не начата заместительная гормональная теДия то S

™Г«?п^ННаЯ °^{ТСТаЛОСТЬ вгають до} идиотизма. Вот почему в нек^х странах, в которых высок уровень врожденных гипотиреозов, имеются про­граммы обследования всех новорожденных на наличие первичного гипоти­реоза. С этой целью сразу после рождения ребенка у него берут одну каплю крови и определяют в ней концентрацию тиротропина. Если она большая то это свидетельствует в пользу гипотиреоза. Простейшая схема дифферен­циальной диагностики гипотиреозов приведена ниже.

Определение Тз, ^т4

£

Нормальные показатели

I

Эутиреоидное состояние

~*

Низкие показатели

J

Определение тиреотропного гормона

f

Нормальный или низкий уровень

Т

Тест с тиролиберином

Высокий уровень

I

Первичный гипотиреоз

П оложител ьный

1

Отрицательный

_—г~~

Гипоталамический гипотиреоз

Гипофизарный гипотиреоз

479