Экзаменационный макропрепарат № 14. Рак шейки матки
Пример описания макропрепарата. Шейка матки разрушена распадающейся белесоватой опухолевой тканью. Опухоль может прорастать своды влагалища и стенку прямой кишки с образованием прямокишечно-влагалищного свища.
Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела матки. При раке шейки матки профилактические мероприятия, ранняя диагностика и своевременное лечение существенно влияют на показатели заболеваемости и смертности.
Статистически доказанные факторы риска: раннее начало половой жизни, половые связи с многочисленными партнёрами, наличие партнёра, имевшего в прошлом многочисленные половые связи. К потенциальным факторам риска также относят использование оральных контрацептивов, курение сигарет, множество беременностей, наследственные факторы, хронические инфекции полового тракта. Среди агентов, передаваемых половым путём, в качестве важного фактора цервикального канцерогенеза в настоящее время выделяют вирус папилломы человека (НРV).
Шейка матки имеет два отдела: влагалищную часть, выстланную многослойным плоским неороговевающим эпителием и цервикальный канал (эндоцервикс), выстланный железистым эпителием. Оба вида эпителия в шейке матки развиваются из единой клетки-предшественницы, так называемой резервной клетки. Локализация и состояние границы между двумя видами эпителия – переходной зоны (зоны трансформации) – определяется многими факторами: гормональным фоном, количеством родов, наличием воспаления и др. Граница многослойного плоского неороговевающего эпителия влагалищной части и железистого эпителия цервикального канала чаще всего находится у наружного маточного зева, однако она может быть сдвинута как в сторону влагалищной части, так и эндоцервикса. В связи с активными процессами пролиферации и дифференцировки клеток зона трансформации является местом, где наиболее часто развиваются фоновые заболевания, предраковые изменения и рак шейки матки.
Фоновые заболевания – это такие заболевания, при которых возможно развитие опухоли с большей или меньшей частотой. Например, рак почти никогда не развивается в неизменённой шейке матки, ему предшествуют процессы дисгормональной или воспалительной природы. Частота развития рака при этих болезнях очень разная, поэтому их в целом объединяют в группу фоновых заболеваний.
Предраковые состояния – это состояния органа и изменения в нём, которые имеют прямое отношение к развитию рака. Примером предракового состояния является дисплазия, которая характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, увеличение числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органоспецифичности). В зависимости от распространённости поражения выделяют три степени дисплазии: лёгкую, умеренную и тяжёлую. Тяжёлая дисплазия переходит в рак in situ. Клетки имеют признаки атипизма, но инвазии в подлежащую строму не наблюдается. В случае проникновения опухолевых клеток за базальную мембрану эпителия формируется инвазивный рак.
Фоновые заболевания шейки матки
1. Эндоцервикоз (псевдоэрозия, ложная эрозия шейки матки) – скопление желёз в толще влагалищной части шейки матки с изменением покрывающего их эпителиального пласта, возникающее при относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов и недостатке эстрогенов.
В функциональном отношении эндоцервикозы неоднотипны. В зависимости от наличия или отсутствия пролиферации эпителия различают пролиферирующие (прогрессирующие), простые (стационарные) и эпидермизирующиеся (заживающие) формы.
При пролиферирующих (прогрессирующих) формах наблюдают гиперплазию резервных клеток с образованием новых желёз. Такие формы эндоцервикозов часто отмечают у женщин во время беременности и при гормонотерапии, особенно прогестероном. В межуточной ткани при пролиферирующих формах эндоцервикозов наблюдают разрыхление, лимфоидную и гистиоцитарную инфильтрацию. При беременности иногда обнаруживают децидуализацию.
Стационарный (простой) эндоцервикоз свидетельствует о фазе относительного покоя, когда поражённый участок не увеличивается, но и не подвергается заживлению. При простых формах эпителий поверхности желёз представлен высокопризматическими клетками с базальным расположением ядер. В цитоплазме клеток определяют слизь. При этой форме происходит относительная стабилизация гормонального дисбаланса.
Заживающий эндоцервикоз характеризуется обратным развитием процесса, при этом происходят как врастание плоского эпителия с краёв поражения, так и дифференцировка резервных клеток в многослойный плоский эпителий, отторжение призматического эпителия.
2. Полипы шейки матки – опухолевидные разрастания эпителия слизистой оболочки шейки матки.
Полипы шейки матки локализуются преимущественно в её цервикальном канале. Их развитие связывают с дисгормональными нарушениями. Внешний вид полипов цервикального канала очень разнообразен. Они могут иметь гладкую поверхность или, напротив, ворсинчатую. Полипы неоднотипны по структуре и соотношению желёз и стромы, в связи с чем различают железистые и железисто-фиброзные формы. Эпителий желёз полипов, как правило, цервикального типа. На поверхности полипов и в их железах довольно часто обнаруживают многослойный плоский эпителий, как правило, метапластический. Нередко в одном и том же полипе можно видеть различные стадии метаплазии от пролиферирующих резервных клеток до формирования очагов многослойного эпителия и железистых структур. В зависимости от степени преобладания тех или иных структур различают полипы простые, с явлениями пролиферации и эпидермизации.
3. Лейкоплакия – кератинизация слизистой оболочки.
Лейкоплакия возникает при ороговении многослойного плоского неороговевающего эпителия. По степени нарушения дифференцировки эпителия, его пролиферации и атипии, выделяют 3 формы лейкоплакии:
1) лейкоплакия без атипии и пролиферации (простая форма);
2) лейкоплакия с пролиферацией базального слоя, но без атипии клеток;
3) лейкоплакия с пролиферацией клеток базального слоя и выраженной атипией клеток (лейкоплакия с признаками дисплазии).
Последняя форма отнесена к предраковым процессам шейки матки, а 1-я и 2-я формы являются фоновыми процессами. Лейкоплакия при кольпоскопии выглядит как участок белого цвета, возвышающийся над слизистой оболочкой. Развивается при заживлении истинных эрозий и псевдоэрозий.
4. Кондиломы – сосочковые разрастания многослойного плоского эпителия и подлежащей стромы. Кондиломы возникают при раздражении слизистой оболочки выделениями, образующимися при воспалении шейки матки.
5. Цервицит – воспаление шейки матки. Цервицит может быть острым и хроническим. Его вызывают многочисленные бактерии, вирусы и грибы. Среди наиболее частых возбудителей следует отметить хламидии, вирусы папилломы человека и герпеса, гонококки, трихомонады, грибы рода Candida. Цервицит может сопровождаться изъязвлением слизистой оболочки – истинной эрозией. Макроскопические изменения при цервицитах в большинстве случаев неспецифичны. Микроскопически цервицит характеризуется сочетанием воспалительной инфильтрации стромы и повреждения эпителия.
6. Посттравматические процессы – эктропион (выворот слизистой оболочки шеечного канала), разрывы шейки, рубцовые процессы в ней.
Преобладающее большинство раков шейки матки возникает на фоне предшествующих предраковых изменений. Такие изменения в шейке матки обычно развиваются в течение длительного времени, иногда несколько десятилетий. Предраковые изменения шейки матки чаще всего развиваются в области фоновых процессов и ими маскируются, в связи с чем клиническая диагностика их трудна. Основная роль принадлежит морфологическому методу.
Предраковые изменения шейки матки
1. Дисплазия – предраковое состояние, характеризующееся нарушением пролиферации, дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма и изменением гистоархитектоники. Дисплазию эпителия в шейке матки принято обозначать как цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN).
Микроскопически для CIN характерны появление клеточного атипизма и нарушение гистоархитектоники эпителия. Аномалии эпителиальных клеток при CIN включают в себя гиперхромность и плеоморфизм ядер, аномальное распределение хроматина и повышение ядерно-цитоплазматического соотношения, койлоцитоз. Встречаются патологические митозы. Клеточный атипизм сопровождается нарушением созревания эпителия и потерей полярности.
Выделяют 3 степени CIN.
При CIN I степени вышеперечисленные изменения выражены незначительно и занимают ⅓ толщи эпителиального пласта, что соответствует лёгкой степени дисплазии.
При CIN II степени изменения захватывают ⅔ эпителиального пласта, что соответствует умеренно выраженной дисплазии.
При CIN III степени весь или почти весь эпителиальный пласт представлен незрелыми клетками с явлениями атипии, что соответствует тяжёлой дисплазии и раку in situ.
Таким образом, под рубрикой CIN III объединяют и тяжёлую форму дисплазии и рак in situ (неинвазивный рак шейки матки), так как провести дифференциальный диагноз между этими процессами очень сложно.
2. Лейкоплакия с пролиферацией клеток базального слоя и выраженной атипией клеток (лейкоплакия с признаками дисплазии). При лейкоплакии с признаками дисплазии наблюдают выраженный клеточный атипизм. Многие клетки, составляющие толщу пласта базального типа с вытянутыми гиперхромными ядрами, определяют не только в нижних, но и в вышележащих слоях многослойного плоского эпителия. Наряду с клетками базального типа имеются клетки, приближающиеся по своему строению к клеткам промежуточного слоя. Ядра их укрупнены, контуры неровные, много фигур деления. В верхних слоях при данной форме лейкоплакии отмечают продукцию анаплазированными клетками роговых масс. Последние довольно чётко отграничены от нижележащих слоёв атипичных клеток. В подлежащей ткани, как правило, видны лимфоидные инфильтраты. Рак in situ и инвазивный рак на фоне такой лейкоплакии обнаруживают в 75 % случаев. Клинически и кольпоскопически данная форма протекает часто как обычная лейкоплакия, поэтому следует производить гистологическое исследование прицельно взятого биоптата.
3. Эритроплакия – дискератоз, в основе которого лежат процессы гиперплазии многослойного плоского эпителия с атипией его клеток. Макроскопически при эритроплакии в области влагалищной части видны приподнятые тёмно-красные очаги, иногда сливающиеся между собой. При эритроплакии наблюдают атрофию поверхностного и большей части промежуточного слоёв многослойного плоского эпителия, отсутствие гипер- и паракератозов. Отмечают гиперплазию базального и парабазального слоёв с образованием молодых недифференцированных клеток, отличающихся атипией ядер, клеточным полиморфизмом. Подэпителиальная ткань разрыхлена, отёчна, капилляры резко расширены, иногда имеются лимфогистиоцитарные инфильтраты. Эритроплакии легко травмируются и изъязвляются, образуя эрозивные поверхности (истинные эрозии).
Рак шейки матки
Рак шейки матки, развивающийся во влагалищной её части и в цервикальном канале, имеет выраженные отличия.
Рак влагалищной части обычно растёт экзофитно, гистологически он чаще всего плоскоклеточный.
Рак цервикального канала растёт эндофитно, быстро прорастает шейку матки, окружающую клетчатку и врастает в стенку мочевого пузыря и прямую кишку, позднее даже в кости таза и позвоночник. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию септических осложнений. Гистологически рак цервикального канала чаще всего представлен аденокарциномой.
Возможна смешанная форма роста.
Гистологические формы рака шейки матки: