Тема 2. Особенности обследования гериатрического пациента. Особенности сбора анамнеза. Особенности питания в пожилом и старческом возрасте. Клиническая фармакология в гериатрии.

Особенности обследования гериатрического пациента. Особенности и методика сбора анам­неза у лиц .

Оценка анамнеза тре­бует знания возрастных изменений, того, как эти измене­ния влияют на органы и системы пожилого человека, на его психологию, ориентацию в окружающей среде. Тщательно собран­ный анамнез пациента пожилого и особен­но старческого возраста — пока­затель отношения к гери­ат­рическому больному.

Методика опроса. Особенности:

1. Нужно больше времени, чем для опроса молодого человека.

2. Возможны нарушения слу­ха, зрения, замедленности реакций, раздражений, которые мо­гут возник­нуть при отсутствии взаимного психологи­ческого контакта. При необхо­димости больной должен пользоваться слуховым аппаратом, очками, вставными зу­бами.

3. Кабинет должен быть хорошо освещен, чтобы больной мог видеть лицо врача и медицин­ской се­стры, так как движение губ уже в какой-то степени помогает пони­ма­нию вопроса, а выражение лиц, отражающих интерес и сочувствие, способствует пси­хологическому контакту.

4. Го­ворить нужно ясно и несколько медленнее, чем обычно, ни в коем случае не кричать. Иногда глу­хота пациента и непонимание задаваемых вопросов связаны с наличием сер­ных пробок в ушах. В этих случаях следует провести повторный опрос больного после их удаления.

5. Если боль­ной пришел с родственником, то вначале следует прово­дить опрос родствен­ника. Это позволяет выяснить многие стороны личностных взаимоотношений, положе­ния в се­мье, проблемы, скрываемые от окружающих. При прове­дении опроса с уча­стием родственников можно выяснить отношение к больному семьи, возможность ухода в семье, пути реабилитации.

6. Первичный анамнез дементного боль­ного должен проводиться с участием родственни­ков.

Личностные особенности сохраняются и в пожилом, и в старческом возрасте. Существуют «недоволь­ные пациен­ты», что не следует трактовать как проявление болезни, если пациент всегда был в сложных взаимоотношениях с окружающими. Особое значение имеет недоста­точная информация пациента о своем состоянии, часто стремление трактовать симптомы забо­левания как проявление старости.

Жалобы. Обычно в процессе опроса стремятся выяс­нить наличие коронарной болезни, гипер­тензии, инсуль­та, депрессии, злокачественной опухоли, диабета, артри­та. Жалобы, являю­щиеся, по мнению пациента, основ­ными, могут быть неспеци­фическими, не соответствую­щими определенной картине заболевания. При этом проявления важных патологических про­цессов могут быть упу­щены, так как, по мнению больного, они не являются «главными» забо­леваниями. Следует помнить, что кажущиеся «ма­лые» симптомы могут быть «вершиной айс­берга». Так, прогрессирующая слабость, недостаточное удержание кала или, наоборот, разви­тие ранее не суще­ствовавших запоров, которые больному кажутся незначи­тельными симпто­мами, могут оказаться проявлениями тяжелых заболеваний. Симптомом пе­релома бедра может быть не сильная боль и напряжение мышц бедра, а невоз­можность прийти в поли­клинику из-за боли в колене или спутанности сознания и т. д.

Важное место в анамнезе пожилого и старого пациен­та занимает знакомство с ним как с лич­ностью в соответ­ствии с классическим положением «лечить не болезнь, а больного». Необхо­димо выяснить жизненный, трудовой анамнез па­циента, получить общую информацию о ти­пичном дне, неделе жизни больного, его дневной активности (чтение, просмотр телевизион­ных передач, диета, трудовая дея­тель­ность, хобби, наличие целей, планов на будущее и т. д.). Если вся эта информация собирается тактично и с интересом, у больного возникает доверие к врачу и медицинской сестре.

Классическая форма анамнеза, модифицированная для гериатрического больного, включает: 1) оп­рос по системам;

2) медицинский и хирургический анамнез (перенесенные заболевания, операции). Проведен­ное ранее и проводимое лечение: выяснить физическую нагрузку, связанную с профессио­нальной деятельностью, длительность прогулок, элементы физической культуры, самочувст­вие при их выполнении, самокон­троль, лекарственные назначения – лекарства, которые он принимал или принимает в настоящее время. Особое значение имеют изменения самочувствия при ее проведении, уменьшение симптомов заболева­ния или появление новых неприятных ощущений.

3) семейный анамнез включает вопросы:

1. о месте и условиях проживания;

2. о составе семьи и о друзьях и знакомых, осуществляющих помощь в удовлетворении воз­никаю­щих нужд;

3. (осторожно!) как пережил смерть жены (мужа), не развилась ли тенденция к самоизоля­ции, ухода от друзей и близких и т. д.

4) социальный анамнез:

1. какова помощь со стороны медицинских и социальных служб;

2. продолжает ли больной, и в каком объеме профессиональную или другую трудовую дея­тель­ность, удовлетворен ли работой;

3. как переносит служебные нагрузки, а неработающие — возможность самообслужива­ния;

4. как пережил или переживает прекращение трудовой деятельности, и каково его участие в общест­венной жизни, как адаптируется к новым условиям существования в качестве нерабо­тающего пенсионера.

5) Пищевой анамнез:

1. Частота приема пищи, в том числе горячей, хорошо ли жует, есть ли и исправны ли зуб­ные про­тезы?

2. Какова диета в прошлом и настоящем?

3. Сбалансированность диеты (соотношение жиров, углеводов, количе­ство которых должно быть сниженным, и белков — мяса, рыбы, яичного белка, молоч­ных продуктов, особенно нежирного творога, и молока).

4. Может ли больной сам готовить?

5. Потребляет ли алкоголь, и в каких количествах?

6. Похудел ли в последние месяцы, годы?

7. Как далеко от дома до продуктового магазина, рынка или столовой и т. д.

6) сексуальный анамнез можно собирать в случае доверительных отношений пациента и врача. У по­жилых женщин его можно не собирать.

7) психиатрический анамнез: выяснить, бывают ли у больного тревожно-депрессивные со­стояния, с чем связано их появление, суицидальные мысли, наличие психических заболеваний у родственников.

Особенности питания в пожилом и старческом возрасте. Диета пожилых и её теоретиче­ские ос­новы по вопросам питания (энергетическая сбалансированность питания, кор­рекция пищевыми ингредиентами с целью профилактики ускоренного старения и раз­вития заболеваний). Режим питания.

Особенности питания в пожилом и старческом возрасте обусловлены изменением жеватель­ного аппарата, снижением секреторно-моторной функции пищеварительного тракта, умень­шением интенсивности обменных процессов и самообновления тканей, чрезвычайной рас­пространенностью атеросклероза.

Энергетическая ценность пищи снижается до 2000—2300 калорий. Ограничивается прием са­хара, белого хлеба, сдобы, кондитерских изделий, варенья. Рекомендуются овощи, фрукты и другие продукты, содержащие в изобилии клетчатку, пектиновые вещества. Среди сахаров пред­­почтительнее фруктоза, так как она менее способна превращаться в жир, повышать со­держание холестерина в крови. Фруктозой богаты мед, фрукты.

Стареющему организму необходимы белки, являющиеся строительным материалом тканей.

Лучший источник белков — нежирное мясо. В связи с трудностью жевания мясо надо

пред­­­варительно измельчать (молотое, рубленое). Следует включать в рацион такие белковые продукты, как молоко, творог, птица, рыба, предварительно вынув кости. Мясо и рыбу лучше употреблять в вареном виде.

В связи со снижением потребности в калориях, атрофическими изменениями пищеваритель­ного тракта, большой частотой атеросклероза количество жиров в питании пожилых и старых людей ограничивается до 1 г на 1 кг массы тела, из них 20—30 % растительных.

В связи со снижением в пожилом и старческом возрасте витаминного баланса нужно

обо­­­­­га­­щать витаминами пищу, а также дополнительно принимать витаминные препараты.

При старении, как правило, снижается аппетит. Поэтому очень важна обстановка, в которой про­­ходит прием пищи. Лучшему усвоению пищи способствуют тишина, уют, хорошая сер­ви­ровка, в том числе такие мелочи, как цветок на столе, цветная салфетка.

Клиническая фармакология в гериатрии. Изменения фармакодинамики и фармако­кине­тики лекарств на разных уровнях. Принципы фармакотерапии у лиц .

При лечении пациентов необходимо учитывать следующие возрастные особенности:

1. Снижение адаптационных возможностей организма. 2. Изменение процесса всасывания лекарств. В процессе старения происходят функцио­наль­ные изменения в ЖКТ и, как результат, всасывание лекарств, назначаемых внутрь, умень­­шается. Препараты, вводимые п/кожно и в/мышечно, также оказывают свое воздействие значительно позже и менее интен­сивно из-за ухудшения микроциркуляции. З. Замедление выведения лекарств из организма. Возрастное уменьшение выделительной (экс­креторной) функции почек, печени и кожи приводит к тому, что многие лекарства и про­дукты их распада более длительно циркулируют в организме и медленнее выводятся из него. С воз­растом снижается почечное кровообращение и клубочковая фильт­рация, что обус­ловливает медленное выведение почками лекарств из организма и создает предпосылки к кумуляции (накоплению) последних. 4. Ослабление активности ферментных систем печени приводит к увеличению длительности циркуляции лекарств, к более длительному и интен­сивному действию этих лекарств на организм, к накоплению продуктов распада и к лекарственнаой инток­си­кации. У пожилых больных могут отмечаться даже иные способы их инактивации. Например, инактивация изониазида в молодом и зрелом возрасте осуществляется главным образом путем ацетилирования, а у пожилых — путем окисления. Продукты окисления изо­ниазида токсичны, что является главной причиной отрицательного влияния изониазида у лиц пожилого возраста. 5. Лекарства в крови связываются с белками плазмы. Часть лекарств, которая связана с белками, биологически не активна, а активная часть остается свободной. На фоне снижения содержания общего белка у пожилого человека, в ситуации, когда в крови находятся, например, два препа­рата одновременно, то препарат, обладающий большей активностью вступать в связь с бел­ками крови, вытесняет менее активный, а это приводит к увеличению свободного количества препарата в крови, что создает опасность передозировки, или побочного эффекта, или сни­же­ния его действия.

7. Повышение чувствительности к лекарствам. Механизм возникновения такой реакции разли­чен, что связано с неравномерным изменением функций различных органов и систем. К одним и тем веществам чувствительность различных органов изменяется по-разному.

8. Множественность заболеваний. Желание «вылечить» все сразу может привести к назна­чению большого количества лекарств (полипрагмазия), а это приводит обычно к отсутствию эффекта в лечении большинства заболеваний, к большому количеству побочных реакций, к возможным токси­чес­ким действиям и, тем самым, к несоблюдению главного правила медика «Не навреди!». Основные правила и особенности фармакотерапии в гериатрии. 1. Правило «малых доз», т е. методом выбора в лечении пожилых больных (особенно в начале лечения) является метод малых доз (в 2—З раза меньше общепринятых). Особенно это отно­сится к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, мочегонным, гормонам и барби­ту­ратам.

2. Строгая индивидуализация лечения, учитывающая все возрастные и патофизиологические особенности конкретного больного. З. Строго обоснованное назначение лекарственной терапии. «Не применяй лекарства, если их можно заменить другой терапией, особенно немедикаментозной». 4. Лечить основное заболевание, определяющее в данный момент тяжесть состояния. Из мно­жества болезней у стариков медикаментозно следует лечить то, которое в данный момент ухуд­шило состояние больного. 5. Лучше меньше лекарств, прием которых должен быть как можно проще. Нужно учитывать психическое здоровье пациента, его социальные, экономические возможности, возможность постороннего ухода за ним. Больного нужно обеспечить письменными рекомендациями.

6. Назначать комплексные лекарственные препараты с однотипным терапевтическим эффек­том, но разным механизмом их действия, что является мерой повышения эффективности лече­ния. 7. При оказании экстренной помощи вводить лекарства парентерально (особенно в/венно), так как всасывание лекарств в ЖКТс возрастом резко ухудшается, уменьшается и капиллярная про­­ни­­цаемость, что нарушает условия осмоса и диффузии при п/кожном и в/мышечном введении. 8. Длительный прием препаратов ведет к повышению дозировки (из-за привыкания) и уве­ли­чению опасности интоксикации. Поэтому рекомендуются: а) частая замена лекарств аналогичными; б) перерывы в приеме лекарств. 9. Профилактика возможной медикаментозной интоксикации — правильность пищевого, вод­ного и солевого рационов пациента, контроль за количеством выделяемой мочи. 10. Учитывать склонность к самолечению у пожилых (особенно длительно болеющих) боль­ных. Нужно тщательно собрать лекарственный анамнез.

11. Медперсонал и родственники должны знать основные клинические признаки передо­зировки принимаемых лекарств и их побочное действие, чтобы своевременно распознать и отменить (лечащий врач). Сам больной не всегда может адекватно оценить свое состояние. 12. Для оптимизации лекарственного лечения важно использовать методы и средства, повы­шающие толерантность стареющего организма к лекарствам. Одним из видов такого лечения является использование в практике так называемых гериатрических препаратов: поли­вита­ми­но-мине­рально-аминокислотные препараты (ундевит, декамевит, центрум и др.), адаптогены, чаще препараты растительного происхождения. Так, при нарушении жирового обмена — препараты из чеснока, при депрессии - из зверобоя, при снижении умственной активности — экстракт гинко билоба, препараты, содержащие йод, селен и другие микро­компоненты. Все эти препараты рекомендуют применять курсами по 2—4 раза в год.

Тема 3. Понятие о гериатрии. Возрастные изменения, особенности клинического тече­ния и лече­ния болезней системы кровообращения в пожилом и старческом возрасте. Возрас­тные изменения дыхательной системы. Болезни органов дыхания: особенности течения, кли­нического проявления и лечения гериатрического больного.

Гериатрия - частный раздел геронтологии, изучает проблемы оказания медицинской помощи пожи­лым людям. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы.

В процессе старения в крупных артериальных стволах наблюдаются уплотнение внутренней оболочки, атрофия мышечного слоя, уменьшение количества эластических волокон и увели­чение коллагеновых, что обусловливает снижение эластичности сосудистой стенки и развитие ее ригидности. В результате возрастает скорость распространения пульсовой волны, повыша­ется общее периферическое сосудистое сопротивление, что вызывает некоторый рост АД. Расширение венозного русла, снижение тонуса венозной стенки, ослабление общего мышеч­ного тонуса, ухудшение присасывающей способности грудной клетки способствуют умень­шению венозного давления. С возрастом уменьшается количество функционирующих капил­ляров на единицу площади и диаметр капиллярных петель, усиливаются агрегационные свойст­ва форменных элементов крови. Замедление капиллярного кровотока способствует более пол­ному насыщению крови кислородом в легких и отдаче его в тканях. Несмотря на это в результате обеднения васкуляризации и снижения проницаемости капилляров в старческом возрасте нарушается кислородное снабжение тканей, развивается их гипоксия.

С возрастом обнаруживается перераспределение объема циркулирующей крови в пользу крово­снабжения жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга и сердца. При ста­ре­нии снижается сократительная способность миокарда, что обусловлено морфологическими изменениями (кардиосклероз, очаговая атрофия мышечных волокон, увеличение количества малоэластичной соединительной ткани), биохимическими сдвигами (снижение энергети­чес­кого и минерального обмена), изменениями регуляции (снижение эффективности механизма Франка — Старлинга, ухудшение хроноиноропного механизма, уменьшение положительно инотропного влияния эндогенных катехоламинов). В результате повышения жесткости мио­кар­да нарушается процесс диастолического расслабления в покое и, особенно, в условиях функ­ционального напряжения сердечно-сосудистой системы. Вследствие снижения систо­лической и диастолической функций миокарда ограничивается функциональный резерв сер­дечного выброса при стрессовых воздействиях.

Для пожилых и старых людей нормальным является правильный синусовый ритм сердца. Од­нако частота сердечных сокращений с возрастом несколько уменьшается. Сердечный ритм ста­новится менее лабильным, что связано ослаблением нервных влияний на сердце, особенно парасимпатического отдела вегетативной; нервной системы. Наблюдаются возрастное сни­жение автоматизма синусового узла, процессов реполяризации и деполяризации в миокарде, некоторое замедление внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой про­водимости, что предрасполагает к развитию нарушений сердечного ритма и проводимости.

При старении изменяется характер регуляции кровообращения. Рефлекторные реакции сер­деч­но-сосудистой системы становятся более инертными, что связано с ослаблением вегетативной иннервации сердца и сосудов. На фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции сердечной деятельности. Повышается чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам и другим гуморальным факторам регуляции. Уменьшается чувствительность барорецепторов к изменениям уровня АД. После стрессовых воздействий наблюдается замедленное восстановление параметров сер­деч­но-сосудистой системы до исходного уровня, что указывает на несостоятельность меха­низмов нейрогуморальной регуляции. Эти изменения нейрогуморальной регуляции снижают адап­тационные возможности стареющего организма, способствуют развитию сердечно-сосу­дистой патологии.