Тема 5. Возрастные изменения почек и мочевых путей.

Особенности течения и фармакотерапии:

А) хронических гломерулонефритов (хгн)

ХГН - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимуществен­ным пора­жением клубочков с последующим вовлечением в патологический процесс канальцев и других струк­турных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН. У пожилых ХГН обычно протекает монотонно, без смены периодов обост­рения и ремиссии. Из клиниче­ских вариантов преобладает латентный.

Этиология. ХГН нередко является следствием неизлеченного, либо своевременно не диагно­стирован­ного острого гломерулонефрита. Среди факторов, способствующих переходу ОГН в ХГН, могут иметь значение неблагоприятные условия труда и быта, повторные охлаж­дения, очаговая стрептококковая и другой инфекции, травмы, злоупотребление алкоголем и т.д. Не исключается первичный хронический гломерулонефрит.

Патогенез. Иммунный генез, в пользу которой свидетельствуют обнаружение в крови больных проти­вопочечных аутоантител, эффективность применения глюкокортикосте­роидных гормо­нов и иммуноде­прессантов и наличие на базальных мембранах клубоч­ковых капилляров от­ложений иммунных ком­плексов.

Клиника. Латентная форма (изолированный мочевой синдром) проявляется умеренно или незна­чи­тельно выраженным мочевым синдромом: протеинурия чаще не превышает 1 г/л, ге­матурия колеблется от 5-10 до 30-50 эритроцитов в поле зрения. Это самая частая и наиболее доброка­чественная по своему течению клиническая форма ХГН. Нефротическая форма (неф­ротический синдром) встречается реже, характерные признаки ее: массивная протеинурия (выше 3-3,5 г/сут), гипо- и диспротеинемия, гипер­липидемия (гипер­холестеринемия) и отеки. Ведущий признак - гипертензия при незна­чительной выра­женности мочевого синдрома и от­сутствии отеков. Смешанная форма пред­ставляет собой сочетание нефротического и гиперто­нического синдромов. В некоторых слу­чаях развитие одного син­дрома предшествует другому, но чаще оба синдрома возникают од­новременно. Встречается редко. Гемату­рическая форма характеризуется значительной и упор­ной гематурией, незначи­тельной протеинурией при от­сутствии отеков и гипертензии.

Дифферен­циальная диагностика с острым гломерулонефритом, гиперто­нической болезнью, хрониче­ским пиелонефритом, мочевым син­дромом при поликистозе, тубер­кулезе и опухолях почек, нефроп­тозе, мочекаменной болезни, миеломной болезни, подостром бактериальном эн­докардите, амилоидозе почек, диабетиче­ском гломерулосклерозе, подагри­ческой почке, сис­темных васкулитах.

ХГН имеет длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Наиболее доброка­чественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН, наиболее тя­желым и быстро прогрессирующим течением отличается смешанная форма.

При ХГН может развиться острый нефритический синдром - быстрое возникновение либо на­растание отеков, тяжелое общее состояние, выраженная олигурия, зна­чительное увеличение протеинурии, гема­турии, цилиндрурии, резкое повышение АД, осо­бенно диастолического. При этом могут развиваться осложне­ния - острая сердечная (левожелудочковая) недостаточ­ность, ОПН, эклам­псия. По мере про­грессирования заболевание переходит в свою последнюю ста­дию - стадию ХПН с развитием ее финала - азотемической уремии.

Лечение. Специфических методов терапии нет. При обострении - госпитализация, постельный режим, диетотерапия при латентной и гематурической с ми­нимальными ограничениями, для больных с гипер­тонической формой ХГН бо­лее строгое ограничение поваренной соли и жидкости. Симпто­матическая терапия - ги­потензивные, мочегонные, сердечные и другие ле­карственные средства. Для санации оча­гов активной стрептококковой инфекции в терапию включают антибио­тики, не обладающие нефроток­сическим действием - пенициллин, ампи­циллин. Патоге­нетической терапии - глюко­кортикостероиды, иммунодепрессанты, противо­воспалительные средства, антикоагулянты и антиагреганты. Препараты 4-аминохинолинового ряда оказывают лучший эффект у больных с изолированным мочевым синдромом, тогда как при нефротиче­ской и смешанной формах он незначителен. Плазмаферез, как один из методов экстракорпо­рального очищения крови от им­мунных комплексов заключается в удалении плазмы крови и замене ее свежей (свежезамороженной) донорской плазмой либо альбумином.