Б) язвенной болезни

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся фор­ми­рованием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки вследст­вие нарушения общих и местных механизмов нейрогуморальной регуляции гастродуоденаль­ной системы и трофики слизи­стой оболочки. Из числа всех больных язвенной болезнью 10—25 % составляют лица старше 60 лет, а из больных с локализацией язвы в желудке — даже 50%. Язвенные поражения у лиц старческого возраста делят на:

а) язвенную болезнь, возникшую в молодом возрасте и длительно существующую («старая» язвенная болезнь),

б) язвенную болезнь, развившуюся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная бо­лезнь),

в) «старческие язвы», являющиеся симптоматическими язвами при хронических заболеваниях сер­де­ч­но-сосудистой системы, органов дыхания, длительном приеме ряда медикаментозных средств (сер­деч­ные гликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Этиология старой и поздней язвы одинакова - нарушение соотношения между факторами аг­рессии же­лудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. У людей стар­шего возраста в большей степени имеет значение снижение за­щитных факторов (ухудшаются ре­гене­раторные возможности эпителиальных клеток, наруша­ется кро­воснабжение, нарушается слизеоб­разо­вание, изменяется слизистая оболочка желудка вследст­вие длительно существующего гастрита, который у больных старшего возраста с яз­венной бо­лезнью выявляется почти в 100 % случаев). Сказы­ва­ет­ся влияние длительного куре­ния, упот­ребление алкоголя, прием лекарственных препаратов. Имеет значение нарушение нейрогумо­ральной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки. Воз­можна роль генетического фактора. Важна инфицированность Неliсоbactег руlогi. В пожилом и старческом возрасте язва желудка встречается в 1,7—З раза чаще, чем язва 12-перстной кишки. Клиническая картина, диагностика. «Старая» язвенная болезнь. Характерным является изменение с воз­­растом характера и лока­лизации болей. Это связано с развитием перигастрита, пилородуоденита, рубцовых изме­нений, пенетрации, заболеваний поджелудочной железы и желчного пузыря. Интенсив­ность болей снижается. Сезонность обострений не выявляется, чаще встречается постоянно прогресси­рующий тип течения с более про­должительными периодами обострения, чем в молодом возрасте. Же­лудочная секреция часто снижена, что обу­словлено наличием хронического атрофического гастрита. Сроки рубцевания язвенного дефекта в пожилом и старческом возрасте удлиняются. «Поздняя» язвенная болезнь у ПиСВ имеет ряд особенностей. Боль обычно умеренная, постоянная и не зависит от приема пищи. Локализация боли разнообразна и часто нетипична. Кроме эпигастральной области боль может локализоваться под мечевидным рост­ком, за грудиной с иррадиацией в спину, ле­вую руку, область сердца, пра­вое и левое подребе­рье. Иногда болевой синдром полностью отсутствует и основным, а то и первым синдромом такой скрыто протекающей язвы может быть желудочное кро­вотечение. Кровотечение часто сочетается с перфо­рацией. Почти у 50 % больных старшего возраста язвенная болезнь сопро­вождается скрытым кровотечением. Отмечается также преобладание диспепси­ческого син­дрома над болевым. Как правило, больные этого возраста жалуются на изжогу, тошноту, реже — рвоту. Часто наблюдается запор. Анамнез «старческой» язвы очень короткий или полностью отсутствует. Болезнь возникает на фоне других за­болеваний без предшествующего гастритического анамнеза. В течении «стар­ческих» язв чаще выделяют 4 вари­анта: болевой, диспепсический, смешанный и латентный. Результаты объективного обследования больных язвенной болезнью в пожилом и старческом возрасте малоинформативны. Чаше всего пальпаторно определяется разлитая болезненность в эпигастральной области, сочетающаяся у некоторых больных с защитным мышечным напря­жением. Основное значе­ние в диагностике имеет R-логическое и эндоскопическое исследова­ние. Язвенный дефект «поздней» язвенной болезни обычно располагается в верхней части же­лудка и по размерам может быть от одного до нескольких сантиметров. Иногда выявляется несколько язв или их сочетание с эрозиями слизистой оболочки желудка. «Старческие» язвы обычно больше по площади, но неглубокие, с четкими конту­рами, умеренно выраженным ин­фильтративным валом и некротическим налетом на дне. Для диффе­ренциальной диагностики язвы и рака желудка важнейшее значение имеют гистологические исследо­вания биоптатов слизистой оболочки. Лечение язвенной болезни в пожилом возрасте проводится по тем же принципам, что в моло­дом. Од­нако необходимо учитывать возрастные особенности ЖКТ и наличие сопутствующих заболеваний.

Лечение обострения желательно проводить в стационаре. В течение 1-2 недель рекомендуется полупо­стельный режим с исключением эмоционального. и физического напряжения. В первую неделю обострения назначают максимально щадящую диету №1а. Целью является макси­мальное (механическое, химическое и термическое) щажение ЖКТ, уменьшение воспаления, улучше­ние заживления язв. Это диета пониженной энергоценности за счет углеводов и частично бел­ков и жи­ров. Ограничено количество поваренной соли. Исключены блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару, дают в жидком и кашицеобразном состоянии. Исключают очень холодные и горячие блюда. Ре­жим питания: 6 раз в день небольшими порциями. При улучшении состояния, на 2-ю неделю назначают стол №1б. Пищу готовят в воде или на пару, про­тирают, дают в полу­жидком или пюреобразном виде. Количество соли ограничивают. Исклю­чают очень холодные и горя­чие блюда. Режим питания: 6 раз в день. При улучшении состояния больного переводят на диету №1. По энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов — это физиологически полноценная диета. Пищу готовят в основном про­тертой, сваренной в воде или на пару. Рыбу и негрубые сорта мяса можно подавать куском. Умеренно ограни­чена поваленная соль. Исключены очень холод­ные и горячие блюда. Режим питания: 5—6 раз в день. Запрещаются мясные, рыбные, грибные и креп­кие овощные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, сы­рые непротертые овощи и фрукты, соленые блюда, острые закуски, кон­сервы, колбасы, сдобное тесто, пироги, черный хлеб, холодные напитки, мороженое, газиро­ванные напитки. Курс противоязвенного лечебного питания занимает месяц. В стадии стойкой ремис­сии назна­чают диету №10. Медикаментозная терапия. Показаны спазмолитики (но-шпа, папаверин). Антихолинергиче­ские препа­раты снижают секрецию соляной кислоты на 40-50 % и удлиняют время опорожне­ния желудка. Селек­тивный блокатор М-холинорецепторов пирензепин (таблетки 25мг, капли для приема внутрь 25мл рас­твор для инъекций 10мг 2мл, торговые названия гастроцепин, гас­тропин, назначается по 50 мг за 30 мин до завтрака и ужина) обладает большей специфично­стью в ингибировании желудочной секреции и оказывает меньшее, чем другие холинолитики, побочное действие. Неселективные блокаторы М-хо­линорецепторов (атропин, платифиллин, метацин, экстракт белладонны) из-за выраженных побочных эффектов (сухость во рту, прехо­дящее ухудшение зрения, затрудненное мочеиспускание, тахикардия, запоры, головная боль) пожилым противопоказаны. Метоклопрамид (церукал, реглан) нормализует двигательную ак­тивность пищеварительного канала, повышает тонус и пери­стальтику желудка, сни­мает спазм привратника. Для повышения регенерации слизистой оболочки желудка, показаны цито­про­тек­торы: су­кральфат (вентер), энпростин (синтетический простагландин Е₂), поливитамины с минера­лами. При повышенной кислотности показаны блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (циметидин, рани­тидин, фамотидин) с антацидными препаратами. При хеликобактерной этиологии язвенной болезни - схемы эрадикации НР, включающие ин­гибитор протонного насоса (омепразол) или блокатор Н₂-рецепторов гис­тамина (ранитидии, фамотидин) + мет­ронидазол + антибиотик (тетрациклин, амоксици­лин, кларитромицин). Пока­заны препараты висмута (Де-нол). Психотерапия, внимательное и заботливое отношение медперсонала, особенно медицинской сестры, так как она больше времени проводит с пациентом, чем врач. Рекомендованы настой валерианы, пус­тырника, седук­сен, тазепам и др. На 5-й день после прекращения болей показана лечебная гимнастика при максимальном ща­жении брюшной стенки.