33. Контрперенос.

Когда психотерапевт и пациент впервые встречаются, они взаимно оценивают друг друга. На протяжении большей части сессии они общаются друг с другом как взрослый со взрослым. Пациент изучает личность и профессионализм психотерапевта. Он ищет ключи к характеру аналитика в обстановке комнаты, вещах и книгах. Манера психотерапевта проводить распрос говорит о его профессионализме, намерениях, чувствительности и эмпатии.

Задача психотерапевта - не только войти в глубокий контакт с болью пациента, но и найти сильные стороны и возможности личности пациента, которые могли бы помочь выдержать практические и эмоциональные требования, предъявляемые длительной психотерапией, ориентированной на личностные изменения. К числу сильных сторон и возможностей личности пациента нужно отнести его желание продолжать психотерапию, несмотря на то, что дальнейшее продвижение вперед порой приносит боль, а чувства ненависти, гнева и разочарования иногда заполняют терапевтическое пространство. То же относится и к психотерапевту. Этот аспект их отношений впервые обозначен был представителями психодинамического направления стал известен как "терапевтический (рабочий) альянс", союз, заключаемый между сознательными, взрослыми частями обеих сторон главным образом в интересах развивающегося поля сознания пациента и усиления его сознательного выбора по мере продвижения анализа.

Как уже было отмечено выше, взаимоотношения между психотерапевтом и клиентом включают реальный контакт, когда клиент обращается с терапевтом как с реальным живым человеком, со всей его уникальностью и неповторимостью. Но также могут иметь символический аспект, основанный на переносе – когда клиент относится к терапевту как к другому человеку, оставаясь в прошлом, а не «здесь и теперь».

Основная работа терапевта психоаналитического направления сосредоточена на символическом полюсе отношений, на анализе переноса. Фокус психотерапии представителей гуманистического направления (разговорной терапии по К. Роджерсу, гештальт-терапии и др.) на создание «Я-Ты» отношений, на основе искренности, безоценочного принятия и эмпатии, когда терапевт присутствует как живой человек в диалоге с клиентом. Тем не менее и одни, и другие «делают общее дело» - способствуют процессу освобождения клиента от навязчивого наследия прошлого, когда старый опыт хронически переносится в новые ситуации и мешает реагировать спонтанно на сегодняшний момент, стремятся восстановить способность включаться в актуальные контакты с окружающим миром.

В терапевтических отношениях, как и в жизни, присутствуют и символические (относящиеся к переносу) и реальные аспекты отношений. Задача терапевта выяснить, что соответствует действительности, а что нет. Осознание переноса дает возможность разделять реальные и символические отношения. Для этого терапевту необходимо постоянно отвечать на вопросы: «Не являются ли его чувства спровоцированными клиентом?», «Как клиент вовлекает терапевта в старый опыт?», «Что за желания у терапевта к клиенту», «Насколько терапевт включает собственные реакции и анализирует их вместе с клиентом?»

Присутствие психотерапевта вместе с конгруэнтностью, безусловно положительным отношением и эмпатией призваны обеспечить необходимую глубину и интенсивность взаимосвязи собеседников, встречу их субъективностей, что составляет основу контакта консультанта и клиента, их общности, "терапевтического союза" (альянса).

Собственно терапевтические отношения, создающие условия для конструктивных изменений и роста клиента, возможны на основе полноценного терапевтического союза – мощного объединения сил консультанта и клиента, которое дает энергию и поддерживает долгую, трудную и часто болезненную работу жизнеизменяющей психотерапии". При этом консультант является для клиента "полноценно живущим человечным соучастником, а не равнодушным наблюдателем-специалистом (Д.Бьюдженталь, 1987).

Контрперенос является противоположным переносу процессом и представляет собой переживания терапевта по отношению к клиенту. Gelso и Fretz (1992) различают тотальное (слишком широкое) и классическое определение контрпереноса. Тотальное определение охватывает все эмоциональные реакции консультанта на клиента. К контрпереносу тогда относятся и совершенно естественные реакции консультанта, не связанные с его внутренними конфликтами. Классическое определение характеризует контрперенос как ответную реакцию на перенос клиента. Промежуточное определение обрисовывает контрперенос как проецирование консультантом своих проблем на предоставленный клиентом материал, как связанный с переносом, так и не связанный с ним.

З.Фрейд считал, что контртрансфер мешает процессу психотерапии. К. Юнг (1946) был первым аналитиком, который отмечал как терапевтический и антитерапевтический потенциал в контрпереносе. Его раннее признание необходимости учебного анализа происходило из его убеждения, что аналитики могут так далеко продвинуться в работе со своими пациентами, насколько они сами продвинулись в своих поисках самореализации. Его последователи пришли к выводу, что аналитик должен интерпретировать и использовать свои субъективные реакции и фантазии для осмысления материала и переживаний пациента. Навыки и компетентность аналитика в использовании контрпереноса в значительной мере будут определять успех или неудачу анализа. Самуэлс (Samuels, 1985) утверждает что "внутренний мир аналитика является via regia (царской дорогой) во внутренний мир пациента".

Фордхам (Fordham, 1957) различал два типа контрпереноса - иллюзорный и синтонный. Первый из них - это невротический контрперенос, являющийся следствием бессознательного конфликта. Этот конфликт связан с каким-то конкретным человеке из прошлого аналитика, и он "распространяется" на терапевтическое пространство. Но такая ситуация может быть исправлена с помощью супервизорства и дальнейшего самоанализа. Синтонный контрперенос - это состояние, в котором терапевт эмпатически настраивается на внутренней мир пациента и, таким образом, может потенциально испытать некоторые чувства пациента раньше, чем пациент сам осознает эти чувства. Рэкер (Racker, 1968) выделяет конкордантный и комплиментарный контрперенос. Конкордантный (согласованный) контрперенос, основанный на механизмах проекции и интроекции, напрямую связан с эмпатией. Это позволяет терапевту признавать чувства пациента. Комплиментарный (дополнительный) контрперенос является результатом проецирования пациентом внутренних хороших или плохих  объектов на терапевта, который идентифицируясь с ними действует как этот внутренний объект. Часто за выпадом пациента следует контрвыпад терапевта, что в значительной степени уменьшает доверие пациента и действует как повторное проигрывание более ранних травматических переживаний. В таких случаях аналитик теряет эмпатию к пациенту и находится под влиянием комплементарного контрпереноса, в котором аналитик идентифицируется с негативным внутренним объектом пациента и ведет себя, подобно ему.

Комплементарный конртперенос возникает посредством такого механизма психологической защиты как проективная идентификация. При проективной идентификации пациент не только воспринимает терапевта искаженным образом, но и бессознательно оказывает на него психологическое давление, чтобы терапевт тоже пережил себя в соответствии с иллюзорным представлением пациента. Он словно «вынуждает» человека, на которого спроецированы образы значимых людей, вести себя подобно этим людям.

Проективная идентификация действует как «самоактуализирующееся пророчество». Пациент, будучи убежденным, в том, что терапевт испытывает те или иные чувства по отношению к нему (будь то жалость, снисходительность или осуждение и равнодушие или другое), бессознательно настойчиво ищет в проявлениях терапевта именно эти чувства. Он часто заранее предпринимает контрмеры против этих представлений и чувств другого, пока, наконец, они не возникнут во внутреннем мире терапевта, поскольку ему как человеку не чужды любые эмоциональные проявления. Н. Мак-Вильямс описывает воздействие проективной идентификации как «мощное и бросающее вызов способности терапевта к оказанию помощи…Когда вы имеете дело с пациентом, абсолютно уверенным в «истинности» ваших чувств, с его неустанной борьбой за то, чтобы вы почувствовали именно это, - нужна ясная голова и железная самодисциплина для того, чтобы выдержать подобный эмоциональный напор» (Н. Мак-Вильямс, 2004, с.149). Автор подчеркивает важность понимания терапевтом контрпереноса, считает, что интуитивные и образные реакции терапевта, нередко дают больше информации относительно того, что происходит между ними, чем рефлексия общения с пациентом.

Таким образом, контрперенос может быть антитерапевтичным, если он не осознается, а потому тем или иным способом проявляется в поведении терапевта. И контрперенос может нести большой терапевтический потенциал, если терапевт способен отслеживать, понимать и различать собственные эмоциональные реакции, возникшие в процессе взаимодействия с пациентом. Для этого терапевту необходимо хорошо знать себя, свой привычный стиль эмоционального реагирования не только в ходе психотерапии, но и в обыденной жизни, свои конфликтные зоны и иметь возможность проработать их в личной терапии. Помочь в осознании «наведенного» переноса терапевту может обсуждение отношений с конкретным пациентом в супервизорском пространстве.

Как и перенос контрперенос бывает положительным и отрицательным. Н.Лебедева, Е.Иванова (2004) предлагают следующие признаки положительного и отрицательного контрпереноса.

Положительный контрперенос:

- терапевт настолько сопереживает клиенту и включен в отношения с ним, что много думает об этом клиенте между сессиями, часто упоминает о работе с ним кому-то (пытаясь сохранить конфиденциальность);

- сеансы с клиентом обычно затягиваются;

- клиенту предлагают чай или кофе;

- терапевт долго разговаривает по телефону, если клиент ему звонит;

- терапевт предпринимает усилия, чтобы помочь клиенту вне терапевтической ситуации (устройство на работу, госпитализация кого-то из родственников клиента и т.д.)

- терапевт избегает конфронтации с клиентом: с одной стороны, воспринимая его очень ранимым, с другой – стараясь не иметь дела с возражениями клиентами;

- фокус внимания терапевта на привлекательных сторонах клиента;

- терапевт идентифицируется с клиентом, у него впечатление, что данного клиента он особенно хорошо понимает;

- терапевт крайне оптимистичен в отношении прогноза терапии;

Отрицательный контрперенос;

- терапевт раздражается и злиться на клиента без видимых причин;

- терапевт испытывает радость (облегчение), если клиент предупреждает о пропуске или переносе сеанса;

- во время сеансов терапевт «отключается» от клиента ( перестает слушать, уходит в фантазии и мечты, думает о том, как он уже устал и скорее бы сеанс завершился, нетерпелив, чувствует скуку и отсутствие интереса;

-терапевт предлагает трудные и унизительные эксперименты;

- терапевт высокомерен, занимает позицию многоопытного учителя, прибегает к хвастливым примерам из своей жизни;

- используются в основном фрустрирующие интервенции.