8. Клинические ситуационные задачи

1. Больная, 18 лет, полгода назад с целью самоубийства выпила несколько глотков уксусной эссенции. Долго лечилась в терапевтическом стационаре. Выписалась в удовлетворительном состоянии без явлений дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода его проходимость была хорошая. В течение последнего месяца у больной появилась дисфагия. Стала с трудом проходить твердая и кашицеобразная пища. Дисфагия прогрессирует. При рентгенологическом исследовании пищевода отмечается его значительное сужение на протяжении средней и нижней трети. Стенки ровные. Перистальтика усилена. Ваш диагноз? План лечения больной?

2. Больная, 19 лет, поступила к Вам в отделение по поводу рубцового сужения пищевода. 8 месяцев назад у больной был ожог пищевода каустической содой. В терапевтическом стационаре находилась на лечении в течение месяца. Ей была оказана первая помощь. Лечилась диетой, инфузией физиологического раствора, глюкозы, витаминами. Рентгенологическое исследова­ние не производилось. Больная быстро поправилась. Выписана в удовле­творительном состоянии. Через 3 месяца вновь обратилась к врачу по поводу затруднения при прохождении твердой пищи. Какие ошибки были допущены в лечении больной? Как следовало бы проводить лечение с самого начала? Какое лечение ей следует теперь назначить?

3. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, определяется «шум плеска» натощак. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» контраста. Через 12 часов значительная часть контрастной взвеси остается в желудке. Ваш диагноз и тактика?

4. Больная, 34 лет, в течение 2-х лет страдает рубцовым сужением пищевода вследствие его ожога соляной кислотой. Больной многократно проводилось бужирование. Но дисфагия нарастает, больная значительно потеряла в весе. Развилась анемия. Настойчивое бужирование не позволяет провести буж больше 18 номера. Питается больная только жидкой пищей. Рентгенологически определяется резкое сужение пищевода от бифуркации трахеи до кардии. Желудок не изменен. Ваша тактика в лечении данной больной? Какой метод лечения будет Вами избран, и как Вы к нему подготовите больную?

5. У больной, 30 лет, среди полного здоровья после волнения внезапно появи­лась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища проходила лучше после запивания ее теплой водой, молоком или чаем, а также при повторных глотательных движениях. Ваш предположительный диагноз? Дополнительные методы исследования? Как лечить больную?

6. У больного, 60 лет, 4 месяца назад появилась прогрессирующая дисфагия, боли за грудиной. Он значительно похудел, обезвожен, аппетит снижен. По пищеводу проходит только жидкая пища. В общем анализе крови выраженная анемия. При рентгеновском исследовании пищевода обнаружено сужение просвета в нижней трети грудного отдела пищевода, «дефект на­полнения»,  супрастенотическое   расширение,  замедление   проходимости контрастной массы, неровность и нечеткость контуров пищевода, их зазубренность.  Ваш диагноз? Какие методы обследования  необходимы для уточнения диагноза?

7. В приемный покой доставлен больной 58 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, затруднение отхождения стула и газов. Болен около 3 суток, когда появились боли, которые постепенно нарастали. Подобные боли, но меньшей интенсивности, отмечает в течение последнего года. Со­стояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 92 уд. в мин., артериальное давление 130 / 90 мм.рт.ст. Язык влажный, обло­жен белым налетом. Живот асимметричен, вздут в правой половине, мягкий, болезненный при пальпации больше слева. Перкуторно высокий тимпанит,  аускультативно  активная   перистальтика,   шум   падающей   капли. Симптомы   раздражения   брюшины   отрицательные. На рентгенограмме брюшной полости уровни жидкости и чащи Клойбера. Ваш диагноз и тактика лечения. 

8. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, посто­янного характера, сопровождающихся многократно повторяющейся рво­той. Состояние тяжелое, черты лица заострены, кожа цианотичная, пульс 112 в мин., слабого наполнения. Артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст. Беспо­коен, кричит от боли, язык сухой, рвота. Живот мягкий, асимметричный, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется образование. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Выслушивается шум плеска, перистальтики нет. При пальцевом ректальном исследовании сфинктер зияет, ампула пуста. Ваш диагноз и тактика.

9.  У больной 28 лет вскоре после еды внезапно появились резкие боли в жи­воте, схваткообразного характера, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 в мин. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут. В правой подвздошной области виден послеоперационный рубец после аппендэктомии. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая, «шум плеска». На рентгенограмме повышенная пневматизация кишечника, горизонтальные уровни жидкости, чащи Клойбера в мезогастральной области. Ваш диагноз и тактика?

10.Больной 62 лет в течение трех месяцев отмечает затруднение дефекации. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в жи­воте, перестали отходить газы, не было стула. При осмотре состояние средней тяжести, язык суховат, живот вздут, видна перистальтика кишеч­ника. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. При аускультации выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Ваш диагноз и тактика?