озз / Том_1_Общественное здоровье и здравоохранение (2)

гарантий, обеспечить свободный выбор пациентами медицинских организаций и врачей, повысить качество оказываемой медицинской помощи и др.

Частная система здравоохранения основана на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинских услуг пациентами (потребителями медицинской помощи). Данная система здравоохранения преобладает в США.

Позитивные аспекты частной системы здравоохранения заключаются в большом выборе медицинских учреждений и врачей различных специальностей, широком диапазоне медицинских услуг, отсутствии очередей на медицинское обслуживание, развитой системе защиты прав пациентов и др. Рынок медицинских услуг в США дополняется специальными государственными программами медицинского обслуживания лиц пожилого и старческого возраста («Medicare») и бедных («Medicaid»).

К отрицательным сторонам частного здравоохранения можно отнести высокую стоимость медицинских услуг, недоступность медицинской помощи социально незащищенной категории граждан, недостаточное внимание врачей к проведению профилактических мероприятий, избыточное выполнение дорогостоящих манипуляций и др.

Таким образом, с точки зрения организационно-финансовых особенностей можно выделить четыре формы организации здравоохранения:

–страховую (бисмарковскую);

–национальную (бевериджскую);

–государственную (семашкинскую);

–частную (преимущественно американскую).

Групповое страхование работодателем — практически единственная альтернатива централизации власти и управления в руках правительства и единственный способ сохранения децентрализованной плюралистической системы здравоохранения. Для основанной на налогах бюджетной системы здравоохранения характерна безадресность. Исполнительной власти предоставлено право распределять бюджетные средства в рамках законодательно утвержденных статей. Бюджетное финансирование лечебно-профилактических учреждений может осуществляться либо непосредственно соответствующими государственными органами, либо опосредованно, через финансирование третьей стороны, выступающей покупателем медицинских услуг.

Глава 14. Международное сотрудничество в области здравоохранения 657

Финансирование медицинских услуг, оказываемых отдельным социальным группам и слоям населения, может осуществляться на основании специальных государственных (национальных) программ. Эти программы могут быть реализованы при участии третьей стороны, например через страховые компании, которым в соответствии с подушевыми нормативами перечисляются финансовые средства для оплаты расходов пациентов на медицинские услуги.

Существенные недостатки бюджетного финансирования здравоохранения заключаются в тенденции к монополизму, дефиците финансовых ресурсов, низкой заинтересованности в соблюдении прав пациентов, отсутствии возможности выбора врача и медицинской организации, отсутствии возможности осуществления контроля деятельности лечебно-профилактических учреждений со стороны пациентов (потребителей медицинских услуг) и др.

Положительные аспекты данной системы: высокая социальная защищенность граждан в случае болезни (утраты трудоспособности) благодаря гарантированию определенного объема бесплатной медицинской помощи, государственный контроль деятельности лечебнопрофилактических учреждений, высокая эффективность при возникновении чрезвычайных ситуаций (в том числе при организации мероприятий по снижению заболеваемости особо опасными инфекциями) и др.

Страховая система оплаты медицинской помощи по своей сути адресная, целевая. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность контролировать использование страховых средств, а застрахованным — возможность выбора врача и лечебно-профилак- тического учреждения. При подорожании медицинского обслуживания страховщику легче принять решение о повышении страховых взносов и платежей, чем правительству — о повышении налогов.

В страховой медицине наиболее важны проблемы доступности медицинской помощи для лиц из групп повышенного риска (пациентов пожилого и старческого возраста, лиц с низкими доходами, инвалидов), оптимального распределения финансовых ресурсов среди различных групп застрахованных граждан, обеспечения высокого качества оказываемых медицинских услуг и др.

Дорогостоящими платными медицинскими услугами даже в экономически развитых странах могут пользоваться лишь представители ограниченного круга людей, имеющие высокий доход, либо лица, работающие в организациях, осуществляющих такую оплату. Именно поэтому обычно пациенты оплачивают не полную стои-

мость предоставляемых медицинских услуг, а, являясь участниками системы ОМС или ДМС, принимают на себя оплату лишь части расходов. В большинстве экономически развитых стран доля личных затрат пациентов на медицинское обслуживание варьирует от 10 до 30% общей суммы затрат. Однако в настоящее время нигде в мире не используется лишь одна из названных моделей здравоохранения. Практически везде вместе сосуществуют две или три различные формы финансирования медицинских услуг.

Например, единственная экономически развитая страна в мире, ставящая во главу угла не общественную, а индивидуальную ответственность за здоровье, — США — имеет и частную систему медицинской помощи, и добровольное страхование, и обязательное страхование для определенных групп населения.

В Германии, Франции, Бельгии и Голландии, имеющих страховую систему, государство активно регулирует величину страховых платежей, цены и объем оказываемых медицинских услуг и др. Здесь также развиты добровольное страхование и оплата медицинских услуг самими пациентами.

В Великобритании, Испании, Португалии и Италии наряду с национальной системой здравоохранения существует ДМС, которое в Великобритании в 1982 г. перестало быть частным. Кроме того, здесь развит коммерческий (платный) сектор в здравоохранении.

Встранах Северной Европы национальная система здравоохранения сочетается с ОМС и ДМС.

ВНовой Зеландии национальная система гарантирует только получение больничной помощи, ПМСП оказывается в рамках различных страховых программ.

Независимо от национальных особенностей, традиций и идеологии различных стран, общей тенденцией для них является включение здравоохранения в национальные программы с обязательным охватом всего населения и предоставлением доступной медицинской помощи различным группам пациентов, независимо от уровня доходов и социального положения граждан, на основе широкой солидарности различных социально-экономических групп населения, общественного характера финансирования здравоохранения и рыночных отношений на стадии использования ресурсов.

Предполагается, что доступность и качество медицинских услуг должны быть одинаковыми для всех пациентов. Однако нет систем, обеспечивающих равную доступность медицинской помощи при равных состояниях всему населению, в связи с тем, что существуют

Глава 14. Международное сотрудничество в области здравоохранения 659

как минимум два ограничения — финансовое и географическое. Равенство при оказании медицинской помощи должно обеспечиваться общественной солидарностью, позволяющей защитить пациента

вконкретных условиях от чрезмерных затрат при проведении диагностики, лечения и реабилитации, а также компенсацией потери заработка, связанной с возникновением заболевания или инвалидностью, независимо от социального положения каждого человека

вобществе. При этом необходимо отметить, что пациент обычно не может оценить результативность оказанной ему медицинской помощи, однако он оценивает ее доступность, возможность выбора лечебнопрофилактических учреждений и конкретных врачей, отсутствие очередей, условия оказания медицинских услуг, отношение к себе персонала медицинских учреждений и др.

Гарантируемый объем медицинских услуг напрямую зависит от уровня расходов на здравоохранение, обеспечиваемых за счет определенной доли в ВВП страны. Финансирование здравоохранения зависит от уровня экономического развития каждой страны, а также от того, каким способом формируются средства на нужды здравоохранения (из общих налогов, за счет отчислений предприятий, из личных средств граждан и др.).

Страны, в которых финансирование здравоохранения полностью зависит от политических приоритетов на правительственном или местном уровне, ущемляют интересы населения, так как в них здравоохранение финансируется в основном по остаточному принципу.

Сдругой стороны, проблема, характерная для всех стран, заключается в необходимости эффективного использования ресурсов системы здравоохранения (в том числе сдерживании расходов, контроле цен на медицинские услуги и др.). При этом требуется не только оптимальное соотношение платежей населения и качества оказываемых медицинских услуг, но и минимизация административных расходов.

Кроме того, для систем здравоохранения большинства стран необходимо соблюдение прав человека при оказании медицинской помощи (право на выбор медицинского учреждения и лечащего врача, право на проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи, право на компенсацию в случае оказания некачественных медицинских услуг и др.).

Наряду с социальной справедливостью, когда богатый платит за бедного, следует ценить и право на получение больших возможностей для тех пациентов, которые могут заплатить больше. В свою очередь,

врачи должны иметь свободу в выборе различных организационных форм, а также применяемых инновационных технологий при оказании медицинской помощи населению.

Внастоящее время реформы проводятся как в странах с государственной системой здравоохранения, так и в странах с развитой системой частного здравоохранения.

Встранах с государственной системой здравоохранения реформирование направлено на более четкое законодательное и институциональное установление конкурентных взаимоотношений между потребителями (населением) и производителями медицинских услуг (МО, врачами, сестринским персоналом). В странах с развитой системой частного здравоохранения основное внимание уделяется не формированию, а реформированию рынка для третьей стороны, выступающей посредником и покупающей для потребителей (пациентов) медицинские услуги. В этих странах реформы направлены на интеграцию контрагентов рынка медицинских услуг и на создание естественных условий деятельности производителей медицинских услуг в конкурентной среде.

Впроводимых реформах дискуссионным является вопрос о создании конкурентной среды. При этом конкурентный рынок для представителей третьей стороны (страховщиков), покупающих медицинские услуги, должен дополняться определенным распределительным механизмом, учитывающим уровень затрат на медицинское обслуживание различных социальных групп населения и противодействующим привлечению в качестве застрахованных исключительно лиц, редко обращающихся за медицинской помощью (молодых, здоровых), позволяя сохранять равные возможности доступа всех застрахованных граждан к медицинским услугам.

Необходимость действия на данном рынке страховщиков как посредников между потребителями медицинской помощи (пациентами) и ее производителями основана на следующих особенностях медицинских услуг.

•Во-первых, потребитель (пациент) не может знать заранее, когда

ив каком объеме ему может понадобиться медицинская помощь

икаков будет результат лечения. В связи с этим для пациента существует риск больших финансовых потерь при получении некачественных медицинских услуг, приводящих к возникновению осложнений основного заболевания, прогрессированию сопутствующих болезней и др. Посредством введения ОМС (или соответствующим образом организованного финансирова-

Глава 14. Международное сотрудничество в области здравоохранения 661

ния медицинского обслуживания за счет бюджетных средств) этот риск переносится с потребителя на страховщиков. Именно в этом заключается основная функция третьей стороны, покупающей медицинскую помощь у производителей медицинских услуг и принимающей на себя ответственность по финансовым рискам потребителей услуг.

•Во-вторых, производитель медицинской помощи лучше информирован о различных методах лечения и диагностики, чем потребитель (пациент), и располагает возможностями, например, широкой рекламы в СМИ, что может способствовать вынужденному повышению спроса населения на предлагаемые медицинские услуги. В связи с этим страховщики должны противодействовать росту вынужденного спроса на определенные медицинские услуги, а также собирать, анализировать и представлять информацию о качестве оказываемой медицинской помощи.

•В-третьих, существенны проявления внешнего эффекта, который заключается в том, что предоставленная пациентам медицинская помощь увеличивает ее потребление не только ими, но и другими пациентами. В связи с этим необходимо обеспечение страховщиками равного доступа различных групп населения к основным видам медицинских услуг.

Вразных странах одну или несколько из вышеперечисленных функций выполняют третьи стороны в лице страховых медицинских учреждений (как частных, так и общественных), работодателей, союзов, групп представителей медицинской помощи, национального правительства, а также правительственных организаций регионального и местного уровней.

Вбольшинстве стран третья сторона довольно успешно выполняет функции страхования и гарантии. Однако практически для всех государств наиболее значимы выполнение функции информирования о качестве медицинской помощи и бережливость покупателя медицинской помощи от имени потребителя, называемая функцией содействия. Таким образом, во многих странах основная цель проводимых реформ здравоохранения заключается в перестройке системы здравоохранения для того, чтобы третья сторона действовала как эффективный агент от имени потребителя (пациента).

Большинство проблем, стоящих перед различными странами

истимулирующих процесс реформирования, связано со схожими причинами: постарением населения, изменением структуры заболеваемости (с преобладанием хронической патологии), внедрением

новых медицинских технологий, интенсивным развитием фармацевтической промышленности, ростом расходов на здравоохранение и др.

При этом решение одинаковых проблем и достижение определенных целей осуществляются по-разному. Одни страны пытаются изменить основную систему организации здравоохранения. Примером может служить переход к национальной бевериджской системе от страховой бисмарковской в Италии и Португалии, переход к национальному всеобщему ОМС от добровольного страхования на Кипре, в Израиле и Нидерландах, переход к медицинскому страхованию от государственной системы в России, странах Центральной

иВосточной Европы. Другие страны сохраняют действующую систему организации здравоохранения, внося в нее определенные коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы, Канада, Австралия и др.).

Для развивающихся стран характерно введение всеобщего ОМС на государственном уровне.

Врезультате проходящих изменений в здравоохранении различных стран можно утверждать, что постепенно стирается грань между бисмарковской и бевериджской системами. При этом в Бельгии, Германии, Люксембурге, Нидерландах, Франции и других странах за счет застрахованных граждан частично оплачивается медицинская помощь незастрахованным. В таких странах, как Великобритания, Греция, Дания, Испания, Италия, Португалия и др., имеющих национальные системы здравоохранения, увеличивается объем средств, взимаемых с состоятельных граждан в виде платы за предоставленную медицинскую помощь. Однако различия между странами в доступности, уровне охвата населения медицинскими услугами, видах и условиях оказания бесплатной медицинской помощи еще достаточно велики.

Общим для обеих систем здравоохранения является то, что и при ОМС в государственной системе нет прямой связи между величиной платежей (налогов) и объемом предоставляемой медицинской помощи. Все граждане должны платить и все пациенты должны иметь равный доступ к медицинской помощи.

Основное направление развития здравоохранения — ОМС. Оно имеет давние корни во многих странах Западной и Южной Европы. В последние 10–20 лет ОМС получило значительное развитие в большинстве стран Латинской Америки, Северной Африки

иЮго-Восточной Азии. К ОМС перешли и в большинстве стран Центральной и Восточной Европы, включая Россию.

Глава 14. Международное сотрудничество в области здравоохранения 663

Привлекательность ОМС состоит в принципах общественной солидарности, когда при оказании медицинской помощи богатые субсидируют бедных, а здоровые — больных. Более того, в условиях экономического кризиса именно система медицинского страхования позволяет обеспечить доступность бесплатной медицинской помощи различным социальным группам населения. Об этом свидетельствует накапливающийся опыт многих развивающихся стран (Ганы, Нигерии, Зимбабве, Камеруна, Филиппин, Китая и др.), где ОМС было внедрено после длительных обсуждений, а также опыт бывших социалистических стран (Венгрии, Чехии, Словакии, Словении),

втом числе России. При этом важнейшей задачей правительства должно стать недопущение использования средств системы здравоохранения и системы ОМС на иные цели.

Обсуждается также проблема перехода от бевериджской системы к бисмарковской и в Великобритании, где первую поддерживают консерваторы, а вторую — лейбористы. В настоящее время лорда Бевериджа критикуют за то, что он сдержал развитие национальной экономики из-за ненужного вмешательства в систему обеспечения благосостояния граждан.

Одновременно в странах, имеющих национальную систему здравоохранения (Великобритании, Испании, Италии, Канаде), развивается ДМС, покрывающее различные медицинские риски. В последние десятилетия ДМС получило также развитие и в России.

Наряду с определением источника финансирования здравоохранения важнейшим направлением реформ становится повышение эффективности использования ресурсов. Большое различие между экономически более развитыми и менее развитыми странами

вдоступности предоставляемой медицинской помощи населению, длительности госпитализации, стоимости диагностики и лечения, количестве визитов к врачам различных специальностей и другом свидетельствует о недостаточной эффективности деятельности медицинских учреждений.

Всвязи с этим многие страны, имеющие различные принципы организации здравоохранения (Нидерланды, Германия, Бельгия, Россия), стремятся развивать конкуренцию между

медицинскими учреждениями. Кроме того, стимулируется конкуренция между плательщиками за медицинские услуги, в первую очередь, страховщиками.

Установлено, что потребление медицинской помощи растет быстрее, чем личное потребление в целом. При этом темпы роста цен на

медицинские услуги выше, чем на товары, хотя за последние 20 лет большинству стран удалось снизить скорость роста цен на медицинскую помощь.

Вцелом реформирование здравоохранения в различных странах ставит своей целью удовлетворение возрастающих потребностей населения в медицинской помощи с одновременной стабилизацией расходов на здравоохранение. При этом в экономически развитых странах между провозглашением основных идей реформы и реальным воплощением проходит обычно несколько лет. Например, предложения лорда Бевериджа, провозглашенные в 1942 г., были реализованы в Великобритании в 1948 г. Реформа Деккера в Нидерландах, провозглашенная в 1986 г., начала реализовываться в 1992 г. Реформа здравоохранения Израиля, определенная в 1990 г., началась

в1995 г.

Вто же время в странах Центральной и Восточной Европы принципы реформирования были определены в 1989–1991 гг., а начали реализовываться уже в 1990–1993 гг., т.е. значительно быстрее и радикальнее, чем в экономически развитых странах.

Значительные изменения претерпевает система оплаты медицинской помощи. В последние 10 лет широкое распространение получил глобальный бюджет, особенно при финансировании больниц. В Канаде его начали использовать после децентрализации системы финансирования здравоохранения. Во Франции и Германии глобальный бюджет использовали вместо оплаты койко-дня.

Глобальный бюджет используют также для оплаты амбулаторной помощи, например, в Германии. И хотя врачи, оказывающие ПМСП населению Германии, получают плату за услугу, фактическая стоимость услуги в момент ее оказания неизвестна, так как она будет определена по окончании отчетного периода путем деления согласованной суммы глобального бюджета на количество оказанных всеми врачами медицинских услуг.

Разновидность глобального бюджета при оказании ПМСП населению — подушевое финансирование, используемое в Англии, Ирландии, Италии и Испании.

Бельгия внедрила другую, наиболее популярную схему оплаты работы больниц — систему диагностически связанных групп. Эту систему активно применяют также в США, Австралии, Новой Зеландии, Ирландии и других странах.

Интересна инициатива Великобритании в оплате деятельности врачей общей практики, предусматривающая премирование врачей

Глава 14. Международное сотрудничество в области здравоохранения 665

за достижение конкретных целей работы (например, за вакцинацию населения, проведение малых хирургических вмешательств и др.).

В развивающихся странах стимулом для изменения способов оплаты медицинской помощи служит, в первую очередь, развитие ОМС. Однако при этом способ оплаты во многом определяет поведение врачей, объем и спектр предоставляемых ими населению медицинских услуг. Так, например, при оплате определенной услуги или перечислении денег за пролеченного больного врачи стремятся повысить свой доход, оказывая более дорогие медицинские услуги. Фиксация дохода врача, наоборот, приводит к снижению его активности и заинтересованности в максимальном оказании медицинской помощи пациентам.

Важная составная часть реформ различных систем здравоохранения, в том числе в России, — расширение прав пациентов. Это,

впервую очередь, касается права выбора страховщика, права выбора ЛПУ, конкретного врача и др. Право выбора врача апробируется в странах, имеющих преимущественно национальную систему здравоохранения: в Швеции, Великобритании, Дании, Финляндии и др. Право выбора страховщика давно существует

вСША, а в последние годы реализуется в Нидерландах, Израиле, Германии и др.

Одновременно с расширением прав пациентов многие страны пытаются повысить их ответственность за свое здоровье, в том числе путем участия в оплате оказываемой медицинской помощи. В последние годы была увеличена сумма, которую пациент обязан платить сам при обращении к врачу, в Австралии, Германии, Бельгии, Испании, Италии, Франции, Японии и др. Участие в оплате медицинской помощи сдерживает рост расходов на здравоохранение, ведет к рационализации и повышению эффективности медицинской помощи. Тем не менее, как показывает опыт многих стран, одновременно оно приводит к снижению доступности медицинской помощи для бедных слоев населения, относительно увеличивая доступность ее для богатых, т.е. к определенному социальному неравенству.

Обычно реформирование здравоохранения во многом обусловлено политической и социально-экономической ситуацией в конкретной стране. В переходный период проведения реформ здравоохранения очень важна роль государства и правительства, так как в случае принятия решения о необходимости начать реформу правительство страны должно взять на себя ответственность за выполнение целого ряда мероприятий в здравоохранении, включая: