Лекции Шилко УГМА 1 том

Атопический дерматит у детей.

Аллергические заболевания (АЗ) проблема, которая касается в настоящее время всех (лично или родственников, знакомых).

Распространенность АЗ в России составляет от 15 до 35%. К 2015-2020 гг.

половина населения Земли будут страдать аллергическими и иммунопатологическими заболеваниями. Аллергия это болезнь цивилизации:

пыльца присутствует в воздухе даже зимой (заносится с крыш и из других регионов); в воздухе присутствуют частицы промышленных и урбанистических загрязнений; городской образ жизни и проживание в экстремальных экологических условиях влияют на функционирование иммунной системы.

Проблема АЗ имеет особое значение в детском возрасте.

Аллергические заболевания у детей по распространенности занимают первое место среди всех неинфекционных заболеваний детского возраста.

Атопический дерматит (АтД) у детей формируется на основе аллергического

(атопического) диатеза и является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей раннего возраста. Доля АтД в структуре аллергических заболеваний раннего возраста около 75-80%. При этом во всем мире отмечается постоянная тенденция к росту числа больных детей, страдающих АтД.

Определение. Атопический дерматит (АтД) (атопическая экзема,

синдром атопической экземы/дерматита) – хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, возрастной стадийностью в морфологии высыпаний. АтД в типичных случаях начинается в раннем возрасте и может продолжиться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи.

АтД в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит,

аллергическими конъюнктивит, пищевая аллергия. Встречается у лиц обоего

пола и разных возрастных группах.

Терминология. Атопические дерматит и экзема код по МКБ-10 –

Класс ХII. L20 – Атопический дерматит, L20.9 – Атопический дерматит неуточненный.

Термин «АЛЛЕРГИЯ» произошло от греческого «allos» (отличный,

измененный) и «ergos» (работа, действие) предложен Clements von Pirquet,

1906 г. в виде концепции измененной реактивности. Авторами R.A. Cooke, A.F. Coca, 1923 г. ввели термин «АТОПИЯ», от слова «atopos» (странный,

непонятный).

Для обозначения тех клинических форм аллергии, которые проявляются дерматитом, сенной лихорадкой (поллинозом) и астмой, при которых «индивидуумы обладают наследственно обусловленной специфической способностью становиться чувствительными к некоторым белкам, составляющим их обычное окружение». По современным позициям

«Атопия» – это генетически детерминированная способность организма к продукции избыточного количества IgE к низким дозам различных аллергенов (как правило, белков).

В настоящее время признание главенствующей роли атопии в генезе нескольких вариантов аллергического дерматита привело к объединению их в диагнозе АД, который включил в себя ранее существующие понятия: «нейродермит», «диатезное пруриго», «пруриго Бенье», «эндогенная экзема», «экссудативный экзематоид», «астма-экзема», «конституциональная экзема», «детская экзема», «истинная экзема».

Этиопатогенез. По мнению большинства исследователей АтД следует относить к мультифакторным заболеваниям с полигенным типом наследования. При сочетании определенных генетических дефектов и средовых факторов достигается пороговое значение, после чего и появляется клиническая картина заболевания. При выраженных наследственных дефектах достаточно воздействия незначительных средовых факторов, чтобы очень быстро предрасположенность реализовалась в виде заболевания. И

напротив, агрессивные факторы внешней среды, даже при минимальных генетических дефектах, могут привести к быстрому формированию АтД.

Известно, что при страдании обоих родителей ребенка риск формирования АтД составляет от 50% до 80%.

В настоящее время описано более 20 генов-кандидатов, ответственных за формирование АтД, связанных с формированием аллергического поражения кожи, расположенных главным образом на хромосомах 1q, 3q и 17q. Учитывая достижения современной молекулярной медицины, можно выделить несколько групп кандидатных генов, контролирующих возможность формирования АтД.

1 класс – гены, предрасполагающие к атопии (к увеличению общего IgЕ). 2 класс – гены, влияющие на IgЕ-ответ.

3 класс – гены гиперреактивности кожи, не зависимой от атопии.

4 класс – гены, формирующие воспаление путем воздействия

«воспалительных» цитокинов независимо от IgЕ.

Пищевые и ингаляционные аллергены могут быть триггерами АтД. В «большую восьмерку» продуктов, обладающих наибольшей аллергенностью,

входят: коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные

(креветки, крабы, лобстеры и другие), орехи (лесные, миндаль, грецкие). К

широко распространенным аллергенам относятся также какао и шоколад,

цитрусовые, клубника, земляника, мед, мясо животных и птиц, икра и другие морепродукты, злаки.

Среди ингаляционных аллергенов нужно особенно выделить: клещей домашней пыли, травы, перхоть животных, плесень, пыльцу. При АтД отмечается также необычная, “избыточная” реакция на раздражители: мыла и детергенты, химические агенты, табачный дым, туалетные принадлежности,

содержащие спирт и вяжущие средства, пот, хлорсодержащие вещества, грубая травмирующая одежда.

Атопический дерматит (АтД) является хроническим аллергическим воспалением кожи, возникающим в результате готовности иммунной

системы к развитию аллергической реакции, способной быть запущенной как атопическими, так и неатопическими механизмами.

Безусловно, основным, но не единственным механизмом формирования АД следует признать аллергические реакции 1-го типа (атопические, IgE-

опосредованные, типа анафилаксии) по классификации Джелла и Кумбса (см.

Рис 1).

Типы иммунных реакций, лежащих в основе аллергического воспаления при АтД у детей следующие: неиммунные (псевдоаллергические

– устар.) реакции, гиперчувствительность замедленного типа (Th1 тип иммунного ответа), IgE-опосредованные иммунные реакции (атопия - Th2

тип иммунного ответа).

Синдром атопической экземы/дерматита

IgE-опосредованный АЕDS

IgE-опосредованный АЕDS

Рис.1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ EAACI (Европейская

ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) синдром атопической экземы/

дерматита (AEDS)

Необходимо помнить, что какие бы типы аллергических реакций не принимали участие в формировании данного заболевания, ключевым звеном патогенеза АД является выработка у этих больных провоспалительных цитокинов и хемокинов, ответственных за формирование хронического аллергического воспаления. Это в первую очередь интерлейкин-4 (IL-4) и

рецепторы к IL-4, IL-5, IL-6, интерферону-гамма.

Компоненты патогенеза. Иммунологическая фаза: дисбаланс Тh1 и

Th2 с преобладанием последних, повышение продукции IL-4, IL-5 и IL-13,

которые “переключают” В-лимфоциты на синтез IgE. Патохимическая фаза:

дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов воспаления.

Патофизиологическая фаза: стимуляция эфферентных нервных окончаний

(зуд), повышение проницаемости сосудов и отек (экссудативная эритема),

пролиферация в коже Т-лимфоцитов (инфильтрация), привлечение в очаг воспаления других клеток иммунной системы.

Для полноценной аллергической реакции необходимо формирование большого количества хемокинов, ответственных за хемотаксис моноцитов,

базофилов (ССL2), индуцирование и привлечение (ССL11 или Еоtахin) в

место аллергической реакции эозинофилов, выделения содержимого гранул эозинофилов.

Кожа детей с АтД отличается особой сухостью и ранимостью. Одним из механизмов предрасположенности к изменению барьерной функции кожи являются изменения в гене, кодирующем белок – филаггрин (filaggrin). Лица с мутациями в гене, кодирующем filaggrin, предрасположены к формированию вульгарной формы ихтиоза и синдрома атопической экземы/дерматита.

Filaggrin – защитный белок, который обычно экспрессируется в клетках кожи.

Он действует как физический барьер, препятствующий воздействию потенциально опасных веществ из окружающей среды.

Очень часто АтД является первым проявлением «атопического марша» и риском развития бронхиальной астмы у детей, поскольку сенсибилизация кожи, формирующиеся при АтД, сопровождается не только локальным воспалением, но и системным иммунным ответом с вовлечением различных отделов респираторного тракта.

Классификация АтД. В нашей стране существует рабочая классификация АД, предложенная Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов в 2002 году.

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ АтД

(Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов)

Клиническая картина. Проявления АтД у детей обычно появляются на первом году жизни в виде экссудативного типа кожного поражения. В первую очередь страдает лицо, шея, туловище и разгибательные поверхности конечностей. В ряде случаев у больных с АД имеется стадийность кожного поражения. Начинается в виде младенческой формы, затем формируется детская и завершается взрослым типом. Однако у многих больных одновременно отмечаются, как типичные признаки младенческой формы

(экссудативный тип поражения), так и лихеноидные высыпания в естественных складках кожи (лихенизация – уплотнение кожи, плюс усиление кожного рисунка). Поэтому предлагается выделять экссудативную,

эритематозно-сквамозную и лихеноидную формы АтД.

При экссудативной форме АтД в периоде обострения заболевания выяв-

ляется гиперемия, отек кожи, папулы, везикулы, эрозии и мокнутия. Обычно первые элементы появляются на лице, чаще симметрично, и сопровождаются сильным зудом. Постепенно процесс распространяется на ранее неизмененные участки кожи, пузырьки вскрываются, образуя большую

эрозивную поверхность, покрытую в дальнейшем корками. На лице в первую очередь страдают щеки, лоб и волосистая часть головы. Аналогичные изменения могут появляться и в естественных складках (локтевые,

подмышечные и ягодичные области).

При эритематозно-сквамозной форме АтД в периоде обострения у больных появляются эпидермодермальные папулы, сопровождающиеся сильным зудом и как следствие этого появлением у больных расчесов на фоне сухости кожи.

При преобладании в клинической картине заболевания лихеноидной формы АтД в фазе обострения отмечается инфильтрация и лихенификация кожи на фоне эритемы и умеренного отека. Отмечается, как правило,

выраженная сухость кожных покровов и признаки лихенификации – утолщение и усиление кожного рисунка. Процесс в основном сконцентрирован в естественных складках и сгибах. Основным элементом при данной форме АтД являются эпидермодермальные папулы, склонные к слиянию. У больных отмечается сухость кожных покровов, шелушение и зуд.

Постепенно с прогрессированием процесса возникает гиперпигментация в месте воспаления и трещины.

У больных с пруригоподобной формой это множественные изолированные плотные папулы, на вершине которых выявляются мелкие везикулы. Высыпания локализуются на лихенифицированно измененной коже,

чаще в области естественных складок и сгибах.

Следует подчеркнуть, что заболевание сопровождается интенсивным зудом, что чаще всего является основной жалобой пациента.

В периоде неполной ремиссии у больных АД сохраняются минимальные симптомы в виде очагов шелушения, сухости, единичных экскориаций. При полной ремиссии могут отмечаться шелушение, сухость и очаги гиперили гипопигментации, а так же признаки атрофии кожи.

Для оценки степени тяжести кожного процесса опираются на следующие критерии тяжести:

Легкое течение заболевания характеризуется незначительной гиперемией,

экссудацией и шелушением. У больных появляются единичные папулы и везикулы. Зуд слабый и сопровождается единичными расчесами. Сон не нарушен. Реакции региональных лимфоузлов нет.

Среднетяжелое течение заболевания проявляетс множественными очагами поражения кожи с выраженной экссудацией и/или лихенификацией.

У больных отмечается умеренный зуд и расчесы. Выявляется увеличение региональных лимфоузлов.

Тяжелое течение характеризуется диффузными изменениями кожных покровов, выраженной экссудацией и/или лихенификацией, эрозиями.

Отмечается мучительный зуд, реакция всех групп лимфатических узлов,

нарушающий общее самочувствие и сна.

По распространенности воспалительного процесса на коже различают:

АтД ограниченный – с локалицацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не более 5-10%;

АтД распространенный – с площадью поражения от 10 до 50%;

АтД диффузный – с обширным поражением более 50% кожных

покровов.

Диагностика АтД базируется на основных клинических признаках:

наличие дерматита с типичной локализацией (в зависимости от возраста),

распространенным зудом и сухостью кожных покровов.

Дополнительные критерии атопического дерматита (помогают заподозрить АтД, но не являются специфическими): ксероз кожи (сухость),

стойкий белый дермографизм, ладонная гиперлинейность и усиление рисунка

(«атопические» ладони), экзема сосков, рецидивирующий конъюнктивит,

периорбитальная гиперпигментация.

Диагностическое значение имеют: отягощенная наследственность по атопическим заболеваниям у родителей, а также связь обострения дерматита с неинфекционными аллергенами (пищевыми, эпидермальными, пыльцевыми)

и положительный эффект элиминации, положительная реакция немедленного

типа при тестировании с аллергенами.

Лабораторные и специальные методы диагностики АтД.

Исследование уровня общего и аллергенспецифичных IgЕ имеет важное значение у больных с АтД. Определение IgЕ специфических антител позволяет выявить основные неинфекционные аллергены, вызывающие обострение АД.

Однако следует учитывать, что отсутствие IgЕ-антител не исключает атопический характер заболевания. Бывают ложноотрицательные результаты данного тестирования, особенно часто выявляемые у детей первых двух-трех лет жизни. Не следует забывать, что причинными для детей с АД могут быть и ингаляционные аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли,

эпидермальные аллергены и пыльца растений, грибковые аллергены).

Появление обострения АтД у детей после контакта с домашними животными, шерстяными или меховыми изделиями, ухудшение течения заболевания в весенне-летний период – все это указывает на возможность сенсибилизации к неинфекционным аллергенам. Иногда бывает вполне достаточно исключить из окружения больного с АтД домашних животных,

поменять подушку, «пуховик» на одежду из современных синтетических материалов, и у больного уменьшаются или вообще купируются все клинические проявления АтД. Поэтому вопросам диагностики сенсибилизирующих факторов следует уделять особое внимание.

Другим методом диагностики неинфекционной сенсибилизации у больных АД является постановка кожных проб: тест уколом (прик-тест),

кожно-скарификационные тесты, аппликационные тесты. Метод кожного тестирования хорошо себя зарекомендовал при диагностике бытовой и пыльцевой сенсибилизации, но в диагностике пищевой сенсибилизации он менее чувствителен.

В практике наиболее часто используется пищевой провокационный тест, когда тестируемый пищевой продукт вводится больному. В ходе проведения провокации у пациента фиксируются клинические проявления АтД.

Дифференциальный диагноз АтД. При проведении дифференциального диагноза имеют ввиду: себорейный дерматит,

контактный дерматит (пеленочный, интертригинозный), аллергический контактный дерматит, микробную экзему, детскую почесухау (строфулюс),

вульгарный ихтиоз, чесотку.

Лечение АтД. Современная стратегия лечения АтД должна включать следующие направления:

1.Устранение причинных факторов (аллергенных и неаллергенных),

вызывающих обострение заболевания (в том числе диета, гипоаллергенный

режим);

2.Местную, наружную (противовоспалительная, увлажняющая,

восстановление липидного барьера кожи) терапию;

3.Системную терапию (антигистаминные препараты,

метаболическая и анти оксидантная терапия, циклоспорин А, фототерапия,

системные кортикостероиды, антибактериальные препараты, иммунотерапия). (См. Рисунок 2).

Системная терапия АтД применяется только в случае неэффективности элиминационных мероприятий и наружной терапии или при присоединении осложнений (бактериальных, вирусных, грибковых).

У детей первого года жизни, страдающих АтД, дебют заболевания чаще всего связан с пищевой аллергией. Постепенно, с возрастом, связь обострения АтД с приемом пищевого аллергена не всегда прослеживается, поэтому назначение строгой элиминации у больных АтД детей менее эффективно.

Элиминационные меры касаются не только пищевых, но и бытовых и пыльцевых аллергенов. Устранение контакта больного ребенка с домашними животными, изделиями из шерсти, некоторых синтетических тканей и меха может существенно уменьшить клинические проявления АтД. Создание гипоаллергенной диеты и быта – это необходимые условия достижения ремиссии АтД у детей.