Лекции Шилко УГМА 1 том

амоксициллин) при стрептококковом тонзиллите/фарингите может уступать защищенным пенициллинам и цефалоспоринам. Это связывают с эффектом ко-патогенов (наличие в ткани миндалин других микроорганизмов,

продуцирующих бета-лактамазы) и сложностью исполнения пациентами рекомендаций по приему из-за частого дозирования этих антибиотиков. В

последние годы отмечается увеличение частоты штаммов пиогенного стрептококка, устойчивого к макролидам и частично к линкозамидам.

Staphylococcus aureus – нечастый возбудитель пневмонии и бронхита

(около 5%) однако его значение возрастает у пожилых, больных наркоманией, алкоголизмом, после перенесенного гриппа; препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

Klebsiella pneumoniae – редкий возбудитель внебольничной пневмонии и бронхита (менее 5%) встречается, как правило, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого возбудителя обладают цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны.

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют также два других микроорганизма, характеризующихся особыми биологическими свойствами – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру внебольничной пневмонии определить сложно из-за отсутствия адекватных диагностических методов, однако, по данным крупных эпидемиологическим исследований, на их долю приходится от 8 до 20%

случаев заболевания. В отношении этих микроорганизмов клинически не эффективны все бета-лактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны: новые фторхинолоны характеризуются

высокой активностью.

В настоящее время в качестве основных средств стартовой терапии внебольничных респираторных инфекций в амбулаторной практике обычно рекомендуются аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин),

защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды

(эритромицин, кларитромицин, рокситоромицин, азитромицин, спирамицин,

мидекамицин), фторхинолоны II поколения (левофлоксцин,

моксифлоксацин), при определенных инфекциях могут применяться и другие антибиотики (табл.4). Клиническая эффективность всех указанных препаратов примерно одинакова, однако следует критически подходить к оценке их недостатков и ограничений, связанных с их применением.

Таблица 1

Современные проблемы резистентности наиболее значимых возбудителей внебольничных бактериальных инфекций

Таблица 4.

Выбор антибактериальных препаратов при респираторных инфекциях в

амбулаторной практике

1 особенно при хроническом рецидивирующем фарингите 2 только при острой инфекции. 3 при легком течении, у детей и взрослых до 60 лет. 4 преимущественно у детей и взрослых до 60 лет.

Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) характеризуются высокой природной активностью в отношении S. pneumoniae (амоксициллин более высокой, чем ампициллин), однако возрастающая проблема пенициллинрезистентных пневмококков отмечена выше. Имеются данные,

что амоксициллин в высоких дозах (2-3 г в сутки) пока сохраняет

клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов.

Однако можно предположить снижение клинической эффективности при выделении штаммов пневмококка с высоким уровнем резистентности.

Аминопенициллины рекомендуются для лечения внебольничных инфекций нижних и верхних дыхательных путей. Аминопенициллины не эффективны при инфекциях дыхательных путей, вызванных S.aureys, K.pneumoniae и

атипичными микроорганизмами.

Амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил включены в большинство международных и отечественных стандартов лечения внебольничной пневмонии и бронхита ввиду высокой активности против пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков, однако в отношении пенициллинрезистентных пневмококков имеются те же проблемы и опасения, как и у монопенициллинов. Амоксициллин/клавуланат в настоящее время рассматривается как один из наиболее надежных антибиотиков при лечении внебольничных респираторных инфекций.

Следует подчеркнуть, что все пенициллины и цефалоспорины не активны в отношении микоплазм и хламидий, поэтому клинически не эффективны при атипичных пневмониях.

Макролидные антибиотики проявляют высокую природную активность в отношении пневмококков, стафилококков, микоплазмы,

хламидий и низкую – в отношении гемофильной палочки. Однако в последние годы отмечается неуклонная тенденция повышения устойчивости пневмококков к макролидам, отмеченная во всех регионах мира, в том числе и в нашей стране. Резистентность пневмококков может ассоциироваться с неуспехом терапии макролидами. Следует отметить, что новые полусинтетические макролиды (кларитромицин, рокситромицин,

азитромицин) не имеют преимуществ перед эритромицином в случае

устойчивых штаммов пневмококков. Имеются данные, что в отношении эритромицинрезистентных штаммов пневмококка в ряде случаев сохраняют активность 16-членные природные макролиды (спирамицин, мидекамицин).

В последние годы значение макролидов при внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита пересматривается. По всей видимости,

эти препараты могут быть рекомендованы только в случае нетяжелой пневмонии при подозрении на атипичную этиологию. При других респираторных инфекциях (обострение хронического бронхита, острый средний отит, стрептококковый фарингит) макролиды рассматриваются как альтернативные средства при непереносимости бета-лактамных антибиотиков.

Фторхинолоны обладают широким спектром антимикробной активности. Эти препараты проявляют природную активность в отношении практически всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии.

Однако применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин,

пефлоксацин, ломефлоксацин) при внебольничных респираторных инфекциях было ограниченным из-за слабой природной активности в отношении основного возбудителя – S .pneumoniae. Значение минимальных подавляющих концентраций (МПК) ранних фторхинолонов в отношении пневмококка составляют от 4 до 8 мкг/мл, а их концентрации в бронхолегочной ткани значительно ниже, что недостаточно для успешной терапии. Описаны случаи клинического неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии.

Определенные перспективы лечения внебольничной пневмонии связаны с появлением в последние годы препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются более высокой активностью в отношении S. pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов по активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним фторхинолонам. Исключение составляет Pseudomonas aeruginosa. Наиболее

высокой активностью против P.aeruginosa обладает ципрофлоксацин, МПК90

составляет 0,5-2 мг/л, у новых фторхинолонов активность ниже (значения МПК90 для левофлоксацина и моксифлоксацина составляют 4-32 мг/л).

Против грамотрицательных анаэробных бактерий некоторые препараты нового поколения (гатифлоксацин, моксифлоксацин) проявляют высокую активность.

Препараты нового поколения фторхинолонов проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий – наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей, прежде всего пневмококков. Активность левофлоксацина и спарфлоксацина превышает активность ципрофлоксацина и офлоксацина в

2-4 раза, а активность моксифлоксацина – в 4-16 раз. Важно, что новые фторхинолоны сохраняют активность в отношении штаммов S.pneumoniae,

устойчивых к пенициллину, макролидам и ранним фторхинолонам.

Все фторхинолоны обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм, причем ранние фторхинолоны – умеренной, а новые – высокой

(сравнимой с активностью доксициклина и эритромицина).

Ко-тримоксазол характеризуется высокой природной активностью против основных возбудителей респираторных инфекций, однако уровень резистентности некоторых из них (S.pneumoniae, H.influenzae) достаточно высокий, что не позволяет более рекомендовать этот препарат при инфекциях дыхательных путей. Кроме того, следует учитывать риск возникновения жизнеопасных осложнений на фоне применения ко-

тримоксазола.

Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибиотиков,

практикующееся в современной амбулаторной практике при внебольничных респираторных инфекциях, должно быть полностью исключено. К таким препаратам относится гентамицин (не активен против S.pneumoniae,

токсичен), ампиокс (нерациональная комбинация антибиотиков, дозы

входящих в его состав ампициллина и оксациллина намного ниже терапевтических), пероральные цефалоспорины 1 поколения (цефалсксин,

цефадроксил – не активны против H.influenzae, применение их возможно только в случае стрептококкового фарингита), пероральные цефалоспорины

III поколения (цефтибутен, цефиксим – низкая активность против

S.pneumoniae).

Современные рекомендации по выбору антибиотиков при внебольничных респираторных инфекциях представлены в таблице 4.

При инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике иногда встречаются клинические ситуации, требующие особых подходов к выбору антибиотика. Хотя эти ситуации нечасты, ошибки в назначении антибактериальной терапии могут сопровождаться фатальными последствиями. Различия в выборе антибиотиков в этих случаях объясняются превалированием в этиологии не совсем типичных для данных инфекций возбудителей.

Однозначных взглядов на продолжительность лечения антибактериальными препаратами внебольничных респираторных инфекций нет. Однако современные рекомендации по длительности применения антибактериальных препаратов при этих инфекциях базируются на данных контролируемых клинических исследований.

Наиболее частыми ошибками в амбулаторной практике являются недостаточная длительность антибиотикотерапии при инфекциях верхних дыхательных путей и чрезмерная длительность антибиотикотерапии при инфекциях нижних дыхательных путей. В частности, показано, что только полноценный 10-дневный курс антибактериальной терапии приводит к эрадикации бета-гемолитического стрептококка и предотвращает развитие поздних иммунокомплексных осложнений (например, ревматической лихорадки). В то же время при пневмонии и бронхите нередко проводится неоправданно длительный курс антибиотикотерапии. Следует подчеркнуть,

что при внебольничной пневмонии не являются показанием для смены

антибиотика или продолжения антибиотикотерапии следующие ситуации:

сохранение субфебрильной температуры (37,0-37,50 С) при отсутствии других признаков бактериального воспаления:

сохранение остаточных изменений (инфильтрация, усиление легочного рисунка) на рентгенограмме:

сохранение сухого кашля или выделение негнойной мокроты;

сохранение хрипов при аускультации;

увеличенная СОЭ;

сохраняющаяся слабость, потливость.

Это объясняется тем, что собственно небактериальная воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-

рентгенологическими признаками, регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии. Кроме того, некоторые клинические симптомы после перенесенной пневмонии (субфебрилитет,

слабость, потливость, снижение работоспособности) обычно обусловлены вегетативной дисфункцией (постинфекционная астения) и могут сохраняться в течение нескольких недель.

Взаключении следует напомнить, что неправильная тактика

(неадекватный выбор стартового антибиотика, предпочтение парентерального пути введения, отсутствие ступенчатой терапии) при инфекции дыхательных путей увеличивает сроки лечения больных,

значительно повышает экономические затраты на лечение и может быть небезопасная для больного.