Сандомирский М.Е. - Психосоматика и телесная психотерапия

фаза конфликта, в которой на первый план выступают вызванные им соматические нарушения. При длительном существовании кон­ фликта описанные фазы могут повторно сменять друг друга, что, по мнению Б. Любан-Плюцца и др. (1984), объясняет часто наблю­ даемую в психосоматической клинике смену невротических симп­ томов и телесных расстройств: «Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и часто возвраща­ ются при выздоровлении от нее». На практике понимание этой за­ кономерности исключительно важно для обеспечения преемствен­ ности психологической (психокоррекционной) и медицинской по­ мощи лицам, страдающим психосоматическими заболеваниями. Чаще всего такие пациенты первоначально обращаются по поводу телесных проявлений своих душевных расстройств в общую лечеб­ ную сеть, где купирование или смягчение соматических жалоб рас­ сматривается как критерий «излечения». На самом же деле болезнь просто переходит из соматической в психоэмоциональную фазу, а лежащий в ее основе внутрипсихический конфликт остается нераз­ решенным.

9. Соматизация

Данным термином обозначается «отелеснивание» негативных эмоций, приводящее к возникновению дискомфортных телесных ощущений, а при их длительном существовании - к разнообразным нарушениям внутренних органов. С современных позиций, суще­ ствует две точки зрения на соматизацию:

Принято считать, что среди лиц, обращающихся за медицинс­ кой помощью, значительная часть в действительности страдает не

теми заболеваниями, которые служат поводом для обращения, а различными формами соматизации (Kellner R., 1991). Среди посе­ тителей поликлиник трудоспособного возраста доля таких пациен­ тов может достигать 30%. Подобное положение закономерно, ведь соматизация - склонность к переживанию психологического стресса на физиологическом уровне, вследствие которой развиваются ре­ альные соматические (психосоматические) нарушения (Холмого­ рова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000). Происходит же это в определенной последовательности: вначале человек не допускает естественного отреагирования своих эмоций, их внешнего выражения, стремится сохранять невозмутимость в глазах окружающих. В результате «за­ держанные» эмоции проявляются в виде телесных ощущений, на фоне ипохондрической настроенности воспринимаемых как прояв­ ления возможной болезни. И если подобный стереотип поведения становится привычным, то постепенно вследствие накопления вы­ званных эмоциями физиологических сдвигов формируется уже и реальная болезнь. По мнению В.Д. Тополянского и М.В. Струковской (1986), она становится «закономерным результатом последо­ вательного культивирования так называемых задержанных эмоций» и может тем самым рассматриваться как «плата современного ци­ вилизованного человека за умение властвовать собой». Как пишут А.Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян (1994), «ценность рационального мышления, характерная для западной культуры, приводит к недо­ оценке роли эмоций в жизни и здоровье человека и даже к рассмот­ рению этой роли как негативной - деструктивной и разрушитель­ ной». Нередко приходится читать в прессе и слышать фразы: «от­ бросим эмоции в сторону», «будем говорить без эмоций». Очевидно, что подобные социальные стереотипы игнорирования эмоциональ­ ной стороны жизни, сдерживания чувств (а точнее, попытки скрыть их от окружающих) приводят к соматизации.

Предрасполагают к развитию соматизации также инфантиль­ ные особенности личности - пассивность, сдерживаемая агрес­ сивность, завышенный уровень притязаний в сочетании с зависи­ мостью (Былкина Н.Д., 1997). В качестве возможного механизма соматизации описываются индивидуальные особенности соматосенсорного восприятия (как висцерорецепции, так и кинестетичес­ кой рецепции), связанные с ипохондрическим стилем реагирова­ ния - так называемое соматосенсорное усиление (Barsky А. е.а, 1992). При этом нормальные физиологические телесные ощуще-

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 83

ния, которые обычно не привлекают сознательного внимания, вос­ принимаются обостренно. Им придается непропорционально важ­ ное значение, особый смысл, что описано как «личностная перера­ ботка интероцептивных ощущений» (Банщиков В.М. и др., 1967). Нередко вследствие действия этих психологических механизмов естественные ощущения расцениваются как неприятные, тревож­ ные и потенциально опасные, а их субъективно переживаемая ин­ тенсивность усиливается.

Еще одной из личностных особенностей, являющихся «фун­ даментом» соматизации, является алекситимия, описанная выше. Можно сказать, что при наличии алекситимии соматизация стано­ вится ее обязательным следствием, неотъемлемой составной частью. В чистом же виде, сама по себе соматизация представляет собой нечто наподобие «добровольной», осознанной алекситимии - в смысле кажущейся безэмоциональности, сдерживания внешних проявлений эмоций. С психокоррекционной точки зрения наибо­ лее частыми вытесненными эмоциональными реакциями, проявля­ ющимися в форме соматизации, являются тревога и агрессия, реже - подавленное сексуальное влечение. Физиологически соматизация представляет собой отражение межполушарных механизмов внутрипсихического конфликта (в частности, соматосенсорное усиле­ ние - это проявление правополушарной активности). Тем самым проявления соматизации представляют собой не что иное, как сиг­ налы подсознания, его символические послания на «языке тела», отвергаемые механизмами сознательной цензуры на уровне «предвосприятия» (по К. Роджерсу). Здесь же заложен и механизм пси­ хокоррекции, а именно осуществление сознательно-подсознатель­ ной коммуникации с помощью психологической саморегуляции - произвольного создания измененных состояний сознания, позволя­ ющих добиться осознавания скрытого смысла этого послания (фо­ кусировка по Ю. Джендлину, методика «психологической обратной связи» И. Шалифа, метод Ретри).

10.«Неполноценность органа» и ее психическая компенсация (А. Адлер)

Свой вклад в решение проблемы психосоматической специфич­ ности внес также Альфред Адлер. Наиболее известным представле-

нием разработанной им индивидуальной психологии является понятие комплекса неполноценности, развивающегося у ребенка вследствие осознавания собственной беспомощности и незащищен­ ности и сохраняющейся в течение взрослой жизни (по Адлеру, для человека жить означает ощущать собственную неполноценность). Путь к избавлению от этого комплекса открывает заложенный в психике принцип компенсации, являющийся в современном пони­ мании основой для личностного роста. С его помощью человек мо­ жет не только преодолеть изначальную неполноценность, но и до­ биться большего (гиперкомпенсация), а порой даже «возвыситься» на окружающими (таким образом, комплекс неполноценности трансформируется в стремление к превосходству, особенно когда человек преследует не реальные жизненные цели, а иллюзорные, «фиктивные»).

В одной из своих работ - «Исследование неполноценности органа и ее психической компенсации» - Адлер описал примене­ ние данного подхода к проблеме психосоматической специфич­ ности, к объяснению того, каким образом невроз «выбирает» свои органы-мишени. При этом он расширил представление о субъек­ тивно переживаемой «неполноценности» как источнике разви­ тия неврозов и личностных расстройств, перенося его с душев­ ной жизни на телесные функции. Распространяя этот принцип «неполноценности» на состояние отдельных органов тела, Адлер говорил о том, что именно изначальная, возможно, врожденная «неполноценность» органа, тесно связанная на личностном уров­ не с «неполноценностью» психологической, делает его повышен­ но уязвимым для формирования психосоматических расстройств. Тем самым в формировании комплекса неполноценности уча­ ствуют три источника: неполноценность органа, а также отноше­ ние к ребенку со стороны родителей, которое может быть чрез­ мерно опекающим или, напротив, отвергающим. При этом орга­ ническая неполноценность может быть в значительной мере компенсирована, преодолена за счет резервов как психологичес­ ких, так и физиологических.

Впоследствии справедливость этих идей Адлера, как уже от­ мечалось, была убедительно показана с точки зрения нейропсихо­ логии выдающимся отечественным ученым Л.С. Выготским. Соглас­ но разработанной им теории высших психических функций, изна­ чальная неполноценность одной из них может компенсироваться за

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 85

счет дополнительного развития других функций и, возможно, за счет усиления психического развития в целом.

К адлеровскому комплексу неполноценности примыкают модели, подчеркивающие роль неадекватной, заниженной само­ оценки или нарушения образа «Я» (К. Роджерс) в формирова­ нии психосоматических расстройств. Ю.С. Шевченко (2002) опи­ сывает их как самостоятельные нарушения, хотя, на наш взгляд, их можно объединить. Это нарушения физического образа «Я», лежащие в основе модели «борьбы за свое тело» по П. Куттеру, либо нарушения психологического образа «Я», создающие так называемое базисное нарушение по М. Балинту, или, наконец, нарушение (микро)социальной составляющей образа «Я» - мо­ дель «брошенности» (giving up - given up) или отказа от веры в будущее по Д. Энгелю и А. Шмале (см. Антропов Ю.Ф., Шевчен­ ко Ю.С, 2002).

Первая из этих моделей (П. Куттер) рассматривает психосо­ матическое расстройство как проявление «нелюбви к собственно­ му телу», которая нередко является следствием физической «недо­ любленности» в раннем детстве, недостатка материнского душев­ ного тепла. Отсюда возникает и связанный с ранним опытом стереотип «брошенности», острое переживание собственной ненуж­ ности и беспомощности. Именно они создают ту питательную сре­ ду, на которой происходит развитие депрессии и ее телесного выра­ жения - психосоматических расстройств.

Другими вариантами развития нарушений, описываемых как «борьба за свое тело», могут стать чрезмерная симбиотическая при­ вязанность матери и ребенка (создающая основу для невротичес­ кого «слияния» со стороны ребенка в более старшем возрасте), ги­ перопека со стороны матери либо повышенная критичность, чрез­ мерно строгое отношение к ребенку в период формирования Супер-Эго (в основном от года до трех лет).

Модель базисного нарушения по М. Балинту связана с не­ устойчивостью самооценки, «текучестью» образа «Я» и, по сути, представляет собой личностное расстройство по типу зависимо­ сти. В терминах психоанализа это недостаточная дифференцированность функции «Я», а на телесно-психологическом уровне - несформированность его телесных границ. Следствием подобно­ го расстройства является гипертрофированная потребность в защите и покровительстве, привычный перенос ответственности

психологическое «растворение» в другом человеке (слияние по Ф. Перлзу). Расплатой за подобный жизненный стиль становит­ ся пренебрежение собой - собственным телом, собственной эмо­ циональной жизнью. Следствием «размытости» границ «Я» и не­ уверенности человека в себе, точнее, неясности представления о собственных возможностях становится несформированность жизненных целей и уровня притязаний, а отсюда и недостаточ­ ное самоуважение. Возникающее при этом привычное подавле­ ние внешнего выражения негативных эмоций, и особенно агрес­ сии, которая тем самым обращается на самого себя (ретрофлек­ сия по Ф. Перлзу), в конечном счете приводят к формированию психосоматических расстройств.

11. Базовая тревожность (К. Хорни)

По сути, многие проявления психосоматических расстройств являются телесным отражением хронической тревоги. В этой свя­ зи необходимо в первую очередь упомянуть об описанном Карен Хорни (1997) базовом чувстве тревоги, по ее мнению, лежащем в основе всех неврозов, под которым подразумевается «чувство, которым обладает ребенок, будучи изолированным и беспомощ­ ным в потенциально враждебном мире». Близкими к описанному «психоаналитическому» взгляду являются представления других психокоррекционных направлений, в частности, экзистенциаль­ ной психотерапии о тревоге как неотъемлемой части человечес­ кого существования: «Быть человеком - значит быть тревожным» (Р. Нельсон-Джоунс, 2002).

Очевидно, что подобная тревожность у зрелого человека яв­ ляется перенесенным во взрослый возраст переживанием ребен­ ка и представляет собой еще одно проявление описанного ранее универсального регрессионного механизма формирования пси­ хосоматических расстройств. Ввиду исключительной важности данного механизма приведем весь перечень названных К. Хорни источников детских тревог, несмотря на его пространность: «Большое число враждебных внешних факторов могут вызвать у ребенка такое чувство опасности: прямое или косвенное подчи­ нение, безразличие, неустойчивое поведение, отсутствие внима-

ния к индивидуальным потребностям ребенка, отсутствие руко­ водства, унижение, слишком большое восхищение или отсутствие его, недостаток подлинного тепла, необходимость занимать чьюлибо сторону в спорах родителей, слишком много или слишком мало ответственности, чрезмерное покровительство, дискрими­ нация, невыполненные обещания, враждебная атмосфера и так далее» (там же). В дальнейшем, когда уже человек взрослый по­ падает в ситуацию неопределенности, растерянности, в которой чувствует себя беспомощным, у него просыпается старая дет­ ская тревожность.

Отсюда мы еще раз приходим к пониманию важности исполь­ зования регрессионных механизмов в психокоррекции для исправ­ ления «детских проблем» взрослого человека, раз за разом погру­ жающегося в измененное состояние сознания и переписывающего набело «черные» страницы своих детских воспоминаний.

Следует также упомянуть, что происхождение базовой тре­ вожности по К. Хорни близко к механизмам формирования ком­ плекса неполноценности по А. Адлеру: это та же самая беспомощ­ ность ребенка, его зависимость от окружающих. Комплекс непол­ ноценности возникает, когда к этому добавляются механизмы социального подражания и ребенок, вынужденный смотреть на взрослых «снизу вверх», начинает сравнивать себя с ними, осоз­ навать свою несамостоятельность и «ущербность».

И здесь необходимо упомянуть о преемственности модели ба­ зовой тревоги по отношению к представлениям классического пси­ хоанализа. Вспомним, что еще 3. Фрейд говорил о двух механизмах психосоматических нарушений, а именно - тревоги и конверсии, введя специальное понятие неврозов тревоги (Angstneurosen). При этом тревогу Фрейд понимал расширительно, относя к ней как соб­ ственно тревожные расстройства («тревожное ожидание»), так и приступы страха, и фобии, и повышенную раздражительность, и нарушения сна (ночные кошмары), и ряд собственно психосомати­ ческих нарушений (головокружения, нарушения пищеварительно­ го тракта).

В описании же Карен Хорни именно механизм тревоги выхо­ дит на первый план, приобретая главенствующее и всеобъемлющее значение в происхождении телесно-психологических проблем. Пси­ хосоматические расстройства тем самым представляются как теле­ сные проявления тревоги.

12. Модель внутрипсихического конфликта

Концепция внутрипсихического конфликта вытекает из пси­ хоаналитических представлений о структуре личности. Изначаль­ но, согласно фрейдовской «вертикальной» модели психики, это конфликты Эго, сознательной части личности, с ее морально-кри­ тической и бессознательно-инстинктивной частями (соответ­ ственно, конфликты Эго и Супер-Эго, Эго и Ид). Эти представ­ ления были расширены в работах К. Хорни (1997), выделившей три вида базовых установок-аттитюдов (к людям, против людей и от них), о которых мы уже упоминали и к которым неоднократ­ но будем возвращаться при описании психосоматических рас­ стройств. В норме, у эмоционально устойчивой личности все три установки гармонично сочетаются друг с другом. У невротика же они несовместимы, что и служит источником внутреннего конф­ ликта.

Типология внутренних конфликтов в зависимости от вызыва­ ющих их обстоятельств была разработана одним из основополож­ ников гештальт-психологии К. Левиным. Согласно этой классифи­ кации, выделяются конфликты, связанные не только с уходом от негативных обстоятельств («избегание»), но и с психологическими издержками переживания событий позитивных и желаемых («при­ ближение»).

1)Конфликт вида «приближение - избегание». Это ситуация «пирровой победы» или расплаты за успех, которая наиболее часто встречается в повседневной жизни. А. Эллис (2002) опи­ сывает ее как противоречие между краткосрочным и долгосроч­ ным гедонизмом.

2)Конфликт «избегание - избегание» (ситуация «между Сциллой и Харибдой» или выбор меньшего из двух зол) - вариант, в наибольшей степени предрасполагающий к депрессии.

3)Конфликт «приближение - приближение»: ситуация «бури­ данова осла», когда выбор лучшего из двух позитивных вари­ антов затруднен из-за перфекционизма. Близкими состояния­ ми являются переживание «головокружения от успехов» (со­ провождаемого эйфорией, неадекватностью поведения и внутренней растерянностью) и «синдрома достижения» (де-

прессивная реакция, наступающая сразу же вслед за долгож­ данным жизненным успехом).

Согласно Ф. Перлзу, внутренние конфликты метафорически представляются в виде борьбы двух полярных частей личности: «со­ баки сверху» и «собаки снизу». При этом в конечном счете всегда побеждает «собака снизу», то есть «внутренний ребенок», подсоз­ нательная часть личности. В применении к внутрипсихическому конфликту можно утверждать, что подсознание всегда находит бре­ ши в психологической защите, в тех охранительных барьерах, кото­ рые выстраивает сознание, пытаясь таким образом заставить под­ сознание идти навстречу вытесненным желаниям. И если сознание упорно сопротивляется, возникают нервные срывы, депрессии, пси­ хосоматические расстройства.

Принцип полярности, физиологически основанный на поляр­ ном противопоставлении полушарий мозга, является универсаль­ ным принципом описания внутрипсихического конфликта. В то же время в ряде методов психокоррекции, использующих представле­ ния о внутренней неоднородности бессознательного, или «мозаичности» структуры личности на подсознательном уровне, это описа­ ние усложняется. При этом внутренний конфликт представляется как противоречия между многочисленными подсознательными «внутренними частями» личности (НЛП) или субличностями (пси­ хосинтез).

Представление о том, что именно внутрипсихический конф­ ликт лежит в основе психосоматических расстройств, было впер­ вые сформулировано А. Митшерлихом (в работе «Болезнь как кон­ фликт»). Каким же образом этот психологический конфликт про­ является на телесном уровне (соматизируется)? Н. Пезешкиан (1996) выделяет четыре сферы переработки психосоматического конфликта:

◊тело/ощущения;

◊профессиональная деятельность;

◊контакты;

◊фантазии/будущее.

При этом психокоррекционная проработка внутреннего кон­ фликта, лежащего в основе психосоматических расстройств (ана­ логично работе с конфликтами в межличностных отношениях), с

точки зрения позитивной психотерапии Пезешкиана, складывает­ ся из следующих этапов.

1) Наблюдение

Иначе можно описать данный этап как дистанцирование - спо­ собность пациента (естественно, с помощью терапевта) отстранен­ ­­ без препятствующих логическому анализу бурных эмоций опи­ сать свою актуальную психологическую проблему, свой внутрен­ ний конфликт. При этом совместными усилиями вскрыть связь данного конфликта с беспокоящими пациента телесными расстрой­ ствами - связь, возможно, неожиданную для последнего (хотя и очевидную для терапевта).

2) Инвентаризация (анализ)

Это своего рода «углубление» понимания конфликта, его де­ тализация:

а) Во внешнем плане - описание истории развития конфлик­ та, всех «участвующих сторон», их «интересов» и взаимодействия на этой почве. Инвентаризация здесь проводится соответственно трем из четырех вышеописанных сфер переработки конфликта - как он влияет на социальную активность пациента (профессиональная деятельность, общение) и его ожидания.

б) Во внутреннем плане - соматическом, где тело становится сферой переработки конфликта. Это жалобы пациента, связанные с наличием психосоматических расстройств, особенно весь тот набор дискомфортных телесных ощущений, которые «оживают» при ин­ вентаризации конфликта.

3) Ситуационное одобрение

Так называемое мотивированное согласие или сознательное принятие внутреннего конфликта, со всеми его последствиями (включая телесные), как естественной, вынужденной формы реа­ гирования (но в то же время не единственно возможной). Пойти навстречу подсознанию - значит осознать вторичную выгоду пси­ хосоматической проблемы и принять ее.

4) Вербализация

Формулирование вторичной выгоды психосоматической про­ блемы. Следующие шаги - поиск возможностей достижения тех же