Сандомирский М.Е. - Психосоматика и телесная психотерапия

Слияние (конфлуэнция) - близкий к вышеописанному меха­ низм, благодаря которому человек настолько проникается установ­ ками другой личности, что становится от нее психологически зави­ симым. Он как бы живет чужим мнением, теряет собственное «Я», сливается с другим человеком (вспомним чеховскую «Душечку»). Это аналогично тому, как детское незрелое еще «Я» стремится к сли­ янию со взрослым, родительским.

Дефлексия (уклонение) - уход от общения с окружающими, закрытость (поведение испуганного или застенчивого ребенка), либо уход от искренности - надевание на себя маски, формаль­ ность контактов под видом заинтересованности в общении, ра­ зыгрывание демонстративной роли (детское игровое общение), либо уход от конфликтов и стремление всячески их заглаживать, гипертрофированный конформизм (поведение послушного ре­ бенка).

Ретрофлексия - в тех случаях, когда человек сталкивается с невозможностью, запретом удовлетворения каких-либо своих стрем­ лений и потребностей, он направляет их нереализованную энергию на себя самого (эффект бумеранга). В частности, подобным обра­ зом блокированные, замороженные эмоции напрямую приводят к формированию психосоматических нарушений. На словесном уров­ не это часто сопровождается самообвинением. Подобно тому, как ребенок «воспитывает» куклу, повторяя сердитые слова родителей, ранее обращенные к нему самому, так впоследствии, уже став взрос­ лым, человек продолжает «воспитывать» себя, повторяя критичес­ кие интонации, перенятые им в детстве от родителей. Первоначаль­ ные звенья цепочки рассуждений, образующей критически-воспи­ тательные нотации, могут протекать на уровне непроизвольно всплывающих, так называемых автоматических мыслей. Источни­ ки подобных аберраций мышления (по А. Беку) или иррациональ­ ных установок (по А. Эллису) коренятся в подсознании. Поэтому, даже осознавая подобный негативный стереотип и страдая от него (пациенты часто называют это «самокопанием», «самоедством»), че­ ловек тем не менее не может его преодолеть.

Для чего же существует такое множество психологических защит? Очевидно, если бы описанные их виды были достаточно надежны, то у людей не было бы проблем - во всяком случае, проблем психологических. Или хотя бы не возникало необходи­ мости прибегать к помощи психотерапевта для их разрешения; в

крайнем случае психотерапевту оставалось бы лишь обучить пациента их применению. Нетрудно видеть, что большинство перечисленных психологических механизмов, призванных играть защитную роль, по сути, являются инфантильными, так как по­ вторяют определенные черты детского поведения. Еще Фрейд говорил о «недостаточной зрелости» большинства видов психо­ логической защиты, связанных с «детским» способом мышления (так называемым первичным процессом). Происходит это по той причине, что формируются они в далеком детстве, когда наше сознательное «Я» (Эго), еще слабое по сравнению с инстинктив­ но-подсознательным Оно, пытается найти способы управлять необузданными влечениями последнего. (С точки зрения Фрей­ да, именно неравномерность психического развития, разрыв меж­ ду более ранним формированием подсознательных структур лич­ ности и более поздним созреванием ее сознательных составных частей создает предпосылки для формирования неврозов. Этот механизм представляет собой наиболее уязвимое звено челове­ ческой психики, является ее эволюционно-обусловленной «ахил­ лесовой пятой».) По этим причинам все перечисленные выше

инфантильные варианты психологической защиты нередко сами становятся источником психологических проблем (в том числе и порождают их телесные проявления). Так, например, принято считать, что вытеснение проявляется на телесном уровне в кон­ версионных расстройствах, а с проекцией связаны телесные эк­ виваленты тревоги (Аммон Г., 2000). Замещение и отождествле­ ние (и связанный с ними перенос) создают, в частности, почву для телесных проявлений агрессивности.

К более же зрелым и соответственно «взрослым», конструк­ тивным видам психологической защиты принято относить субли­ мацию, или направление психической энергии, - которая в услови­ ях внутрипсихического конфликта ищет, но не находит для себя выхода, - в новое русло, на какую-либо полезную, адаптивную дея­ тельность. Тем самым разрядка вытесненных, неудовлетворенных подсознательных желаний происходит через активную деятель­ ность, что, собственно, и соответствует поведению зрелой личнос­ ти. Сублимация достигается либо спонтанно, либо благодаря вме­ шательству психотерапевта, «наставившего на путь истиный». Здесь можно упомянуть, к примеру, способствующие сублимации в по­ вседневной жизни рекомендации по планированию поведения и

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 63

достижению жизненных целей в поведенческой психокоррекции или сублимацию творчеством в терапии творческим самовыражением по М.Е. Бурно.

К способам психологической защиты (самопомощи), которым человеку необходимо учиться, относится осознанное отреагирование (аффективная разрядка). Обучение некоторым способам имен­ но такого отреагирования и составляет сущность телесно-ориенти­ рованной психокоррекции.

Можно представить, что многочисленные незрелые защитные механизмы порой не только не помогают разрешить жизненную проблему, а напротив, усугубляют ее. Особенно наглядно это видно в близости фрейдовских «защитных» и перлзовских «патологичес­ ких» психологических реакций. Тем самым мы приходим к выводу о том, что важнейший источник существующих у человека психо­ логических проблем (особенно связанных со стрессом) - это «пере­ житки прошлого». Имеется в виду его собственное прошлое или «ос­ тровки детства» внутри взрослой личности.

Почему это происходит? Дело в том, что описанные стерео­ типы поведения, как и многие другие, усваиваются человеком в детстве путем «социального научения» (А. Бандура), иначе го­ воря - простого подражания, бездумного копирования чужих образцов поведения. Но если для ребенка с его наивными пред­ ставлениями о том, «что такое хорошо и что такое плохо», эти защитные механизмы могут быть достаточными, то во взрослой жизни, к сожалению, они зачастую оказываются недостаточно действенными. В конечном счете это является следствием того, что в современной культуре (по крайней мере, европейской) не принято специально обучать ребенка «технике безопасности» обращения с собственными чувствами, приемлемым способам управления ими, за исключением запрета на открытое выраже­ ние отрицательных эмоций (по принципу «не выносить сор из избы»). Эти вопросы культуры эмоций, которая, по сути, должна прививаться каждому человеку с пеленок, общественное мнение просто замалчивает или обходит стороной. В итоге приемы раз­ рядки отрицательных эмоций у ребенка складываются стихий­ но, сами собой. Эти детские реакции психики и сохраняются в дальнейшем на всю жизнь в форме психологических защит или, следуя терминологии Э. Берна, типичных «детских игр», в кото­ рые взрослых людей заставляет играть подсознание - обижен-

тод EMDR по Ф. Шапиро). Последнее может осуществляться так­ же и на неосознаваемом уровне, примером чего служит цветотерапия по методике «Странник» (Высочин Ю.В., Граков И.Г.): вначале у пациента выявляется отвергаемый на уровне осознаваемого вос­ приятия цвет, ассоциирующийся с продуцируемыми подсознанием вытесняемыми образами. Затем проводится ритмическая визуаль­ ная стимуляция данным цветом, обеспечивающая психокоррекционный эффект.

Необходимо также уточнить взгляды на психоаналитичес­ кую периодизацию личностного развития, связанные с выделе­ нием стадий возрастного развития психики (оральная, анальная, фаллическая, латентная, генитальная). Основная канва первона­ чальной фрейдовской периодизации с точки зрения современных авторов представляется несомненной (Нельсон-Джоунс Р., 2002). В то же время содержание соответствующих стадий развития составляет скорее не получение ребенком физиологического удо­ вольствия, а просто то, на чем чаще всего фиксируется его вни­ мание в соответствии с ведущей деятельностью в каждый из рас­ сматриваемых возрастных периодов. Так, оральная фаза действи­ тельно в первую очередь связана с грудным вскармливанием, во вторую - с близостью к матери (симбиотическое слияние). Для телесной психокоррекции важное значение имеет связь психоло­ гических черт, составляющих продукт фиксации человека на дан­ ной стадии возрастного развития - так называемый «оральный характер», с ощущениями и физиологическими процессами, со­ относимыми с областью рта и речевым аппаратом. Анальная фа­ за в основном представляет собой период автономизации, ко­ торый характеризуется не только приучением к туалету, но и в не меньшей степени освоением навыка ходьбы. Соответственно для телесной психокоррекции эта фаза и связанный с ней «аналь­ ный характер» как бы приурочены к ощущениям в области таза и нижних конечностей (развитием подобных представлений стало предложенное А. Лоуэном понятие «заземления», на котором мы остановимся в дальнейшем). Третий же период можно рассмат­ ривать скорее не как фаллический, а как коммуникативный, свя­ занный с социализацией, эмоциональным сопровождением обще­ ния с окружающими. Последнее, как правило, вызывает телесные ощущения, которые максимально выражены в области солнеч­ ного сплетения.

3.Когнитивный подход к специфичности психосоматических

расстройств - «схема тела» по П. Шильдеру

Понятие психологической «схемы тела» было введено психо­ аналитиком П. Шильдером для описания системы представлений человека о физической стороне собственного «Я», о своем теле - своеобразной телесно-психологической «карты». При этом «схема тела» не является пассивной и «застывшей», раз и навсегда задан­ ной. Напротив, она динамична и субъективна, так как формируется самим человеком в процессе активной деятельности. «Схема тела» конструируется им из отдельных фрагментов - различных прояв­ лений телесного осознавания в разнообразных жизненных ситуа­ циях. Соответственно, пересечение представлений о внутреннем мире (собственном теле) и о мире внешнем (конкретных жизнен­ ных ситуациях) создает «репрезентативный ключ», с помощью ко­ торого мысленные представления об определенных внешних собы­ тиях оживляют соответствующую «память тела» (в современной терминологии можно говорить о шаблонах или паттернах эмоцио­ нального реагирования). Так, например, «ключом» для сердца мо­ жет служить представление об опасной, угрожающей ситуации; «ключом» для органов пищеварения - представление о недобро­ качественной пище. Отсюда и непроизвольные, стереотипно повто­ ряющиеся представления о негативных ситуациях (навязчивые негативные мысли, страхи), которые с помощью «ключей» небла­ гоприятно воздействуют на внутренние органы, приводят к их по­ вреждению. Таким образом, в основе психосоматических наруше­ ний могут лежать ошибки и «белые пятна» в телесно-психологи­ ческой «карте». В то же время гибкость «схемы тела» дает потенциальную возможность ее переделки, исправления (в наиболь­ шей степени, пожалуй, это нашло отражение в психокоррекционном методе Фельденкрайза).

Образ тела является важнейшей опорой психокоррекции - как в работе с эмоциональными проблемами и психосоматическими расстройствами, так и для радикальной коррекции экзистенциаль­ ных проблем. По словам М. Мерло-Понти (1999), «опыт тела при­ водит нас к признанию полагания смысла». С образом тела ассоци­ ируется телесное ощущение собственного «Я» или глубинное чув-

ство существования «Я» по М. Эриксону (цит. по С. Гиллигену, 1997)- В психодинамическом подходе со схемой тела связано пред­ ставление о «соматическом чувстве Я» (П. Федерн), возникающем

вранних отношениях матери и ребенка (Аммон Г., 2000). Если из­ начально в психоанализе бытовала точка зрения, согласно которой с осознаванием собственного тела связано «взрослое Я» или Эго (по Фрейду, Эго телесно), то впоследствии произошло смещение обра­ за тела к одному из «детских Я» или Супер-Эго. В современной трак­ товке это так называемое первоначальное Эго, согласно X. Калеру, представляющее образ физического «Я» или осознания себя как тела, формирующееся в возрасте от 2 до 5 лет (Подпорин А.Н., 2002). Отсюда вытекает важная для телесной психокоррекции задача со­ вмещения «детского» и «взрослого» образов тела, исходя из осно­ вополагающего принципа психоанализа - там, где было «незрелое Я» (Супер-Эго или Оно), должно стать «взрослое Я» (Эго).

Всовременной нейропсихологии схема тела рассматривается как многоуровневая, сложноорганизованная система, включающая наряду с базовыми уровнями («темное мышечное чувство» и сен­ сорное осознавание) еще и пространственно-временное восприятие

вцелом, в том числе психологическую «линию времени», а также познавательные процессы, в первую очередь стратегию мышления и когнитивный стиль личности, актуализирующийся в процессе контакта внутреннего (телесного) и внешнего пространства (Семе­ нович А.В., 2002). Соответственно работа со схемой тела - как ее использование для проективной психодиагностики, так и целена­ правленная модификация - является важным элементом телесноориентированной психокоррекции.

Целенаправленная работа со схемой тела, наблюдение теле­ сных ощущений и осознавание различных частей тела в их взаимо­ связи и тем самым исправление несоответствий психологического и физиологического уровней телесности, воображаемого телесного образа действительному используется в методе функциональной разрядки по М. Фуксу (Fuchs M., 1989). Уточним, что помимо ней­ рофизиологического уровня, то есть проекции тела на кору голов­ ного мозга, в создании схемы тела участвует и уровень психологи­ ческий. При этом на нейрофизиологическую схему тела наклады­ вается набор привычных телесных ощущений, связанных со стереотипами эмоционального реагирования и отражающий опре­ деленные психологические проблемы. Эта проекция телесного «Я-

образа», именуемая «интернальное тело» по О.П. Лавровой (2001) и представляющая собой «комок нервов», открывает доступ к уп­ равлению психикой путем воздействия на тело.

Нейрофизиологически со схемой тела связаны в первую оче­ редь соответствующие первичные или проекционные зоны коры мозга (первичная сенсомоторная зона - прецентральная извилина лобной доли, первичная соматосенсорная область - постцентраль­ ная извилина теменной доли), а также вторичные, ассоциативные зоны, выполняющие интегративные функции (нижняя теменная извилина - зона двумерно-пространственной кожной чувствитель­ ности и нижняя теменная извилина - область первичной мозговой схемы тела). В современном представлении схема тела создается на основе функционального объединения различных отделов мозга, отвечающих как за сенсорно-дискриминационные процессы (перечисленны выше), так и за когнитивно-оценочные и мотивационноэмоциональные процессы. Подобная структура, которая описыва­ ется понятием «нейроматрицы» (Melzack R., 2001) и объединяет соб­ ственно тело, эмоции и разум, с физиологической точки зрения и является объектом приложения телесной психокоррекции.

4. Теория личностных профилей Ф. Данбар

Другой подход к проблеме психосоматической специфичнос­ ти был предложен Фландерс Данбар. Согласно ее теории, в основе психосоматических расстройств лежат личностные особенности ин­ дивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутрен­ них органов. Так, например, такая личностная черта, как тревож­ ность, предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца, а гипертрофированная независимость - к повышенному травматиз­ му. Подобный набор психологических характеристик, определяю­ щий специфичность возникновения тех или иных психосоматичес­ ких расстройств, составляет личностный профиль пациента - к примеру, «язвенный» или «коронарный», «гипертонический» или «травматический». При этом, по мнению Данбар, лицам, страдаю­ щим психосоматическими заболеваниями, свойственны и опреде­ ленные общие черты - такие, как (а) склонность к отвлечению от реальности и недостаточная вовлеченность в текущую ситуацию

наряду с (б) недостаточной способностью к словесному описанию нюансов своих эмоциональных переживаний.

Подобные представления послужили пищей для многочислен­ ных дискуссий в силу большой размытости описанных телесно-пси­ хологических корреляций. С сегодняшней точки зрения, личност­ ные характеристики группы (а) можно рассматривать как принад­ лежность к определенным юнговским психологическим типам - интровертам, тяготеющим к абстрактному мышлению (интуитивам и логикам). Что же касается фактора (б), то он впоследствии был подробнее изучен и описан в форме самостоятельного расстройства - так называемого синдрома алекситимии (см. далее). Список общих личностных черт, предрасполагающих к психосоматическим рас­ стройствам, дополнялся также мечтательностью, склонностью к погружению в свой внутренний мир фантазий и затаенных пережи­ ваний, подчеркнутой «детскостью». Итог этих поисков Б.Д. Карвасарский (1982) подвел следующим высказыванием: базисной ха­ рактеристикой личности психосоматического больного является наличие инфантильной личностной структуры, поскольку сомати­ ческое выражение эмоциональных переживаний является инфан­ тильной формой их выражения (см. далее теорию ресоматизации).

В современной интерпретации правильнее говорить о том, что не столько какие-либо нормальные личностные особенности, сколь­ ко отклонения от нормы (психопатии) или по крайней мере заост­ рение определенных личностных черт, являющееся переходным этапом между нормой и патологией (акцентуации характера), мо­ гут служить той основой, на которой формируются психосомати­ ческие расстройства. Приведем краткий перечень соответствия кли­ нических вариантов психопатии и психосоматических расстройств

вописании Н.П. Грушевского (1994).

◊Психастеническая психопатия (инфантильность, заниженная самооценка, склонность к сомнениям и самообвинению) - ха­ рактерны вегетативная дистония, синдром раздраженного тол­ стого кишечника, а также боли в спине, протекающие под мас­ кой остеохондроза позвоночника.

◊Астеническая психопатия (тревожность, ипохондрия) - забо­ левания сердечно-сосудистой системы, системы пищеварения (язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного толстого кишечника), остеохондроз позвоночника.

Психодиномически-ориентированные модели психосоматических расстройств 71