Сандомирский М.Е. - Психосоматика и телесная психотерапия

◊Неврастеническая психопатия («раздражительная сла­ бость») - головные боли напряжения, головокружение, па­ нические атаки, психогенные боли, желудочно-кишечный дискомфорт, нарушение функции щитовидной железы.

◊Истерическая психопатия (демонстративность поведения и вторичная выгода телесного заболевания) - конверсионные расстройства, связанные с конкретными психотравмирующими ситуациями и конфликтами; нарушения дыхательной сис­ темы - бронхоспастический (астматический) синдром; «комок в горле» (нередко с дисфагией).

◊Циклоидная психопатия (особенно в «депрессивном» состоя­ нии) - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение.

◊Шизоидная психопатия (склонность к чрезмерной интеллек­ туализации в сочетании с замкнутостью и эмоциональным ос­ кудением) - заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь). При этом данной группе пациентов свойственна склонность скрывать отдельные проявления соматических расстройств (диссимуляция) или, напротив, вычурность жалоб.

◊Эпилептоидная психопатия (вязкость, педантичность, «взрыв­ чатость», а также «застревание» негативных эмоций) - забо­ левания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая бо­ лезнь, ишемическая болезнь сердца); пищеварительной систе­ мы (язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит).

5.Теория психосоматической специфичности Ф.М. Александера

Изучение механизмов развития психосоматических заболева­ ний закономерно приводит к вопросу о личностной предрасполо­ женности не только к формированию подобных расстройств в це­ лом, но и об их органной направленности. В данном контексте воз­ никло представление о факторе психосоматической специфичности, определяющем, почему у одного пациента возникает расстройство, к примеру, сердечно-сосудистой системы, а у другого - пищевари­ тельного тракта и т.д.

В 40-60-е годы в работах Франца М. Александера была пока­ зана та роль, которую играют в развитии психосоматических забо-

леваний неоднократные переживания психотравмирующей ситуа­ ции, а затяжные, повторяющиеся негативные эмоции. При этом к развитию специфических телесных расстройств приводят как нега­ тивные эмоции сами по себе, так и особенно процесс их подавления.

Спектр хронически вытесняемых эмоций в значительной мере индивидуален, его специфичность определяется личностными осо­ бенностями пациента. Александером была обнаружена определен­ ная психосоматическая специфичность тех или иных эмоций: вызы­ ваемые ими телесные нарушения проявляются именно в тех систе­ мах организма, с которыми данные эмоции имеют «сродство». Так, например, подавляемое чувство гнева приводит к развитию сердеч­ но-сосудистых заболеваний, чувство зависимости - к язвенной бо­ лезни желудка, а вытесняемые сексуальные желания - к бронхиаль­ ной астме. При этом психосоматические пациенты обнаруживают склонность к привычному повторению определенных негативных эмоций в конфликтных ситуациях. Подобные эмоциональные шаб­ лоны связаны с «конфликтными констелляциями» в структуре лич­ ности, отражающими, по мнению Александера, конфликты из ран­ него (превербального!) периода жизни пациента. Впоследствии, в зрелом возрасте в сходных жизненных ситуациях эти ранние конф­ ликты актуализируются. Тем самым для каждого пациента суще­ ствуют определенные специфические внутрипсихические конфлик­ ты и соответствующий им набор внешних конфликтных ситуаций - «жизненных констелляций», вызывающих привычные негативные эмоции и, как следствие последних, - психосоматические нару­ шения. Отсюда описанная модель психосоматики получила назва­ ние «теории специфических для болезни психодинамических кон­ фликтов».

Таким образом, специфичность психосоматических нарушений связана и с психологической специфичностью, то есть с индивиду­ альным стереотипом эмоционального реагирования человека, и с психофизиологической специфичностью - избирательностью вли­ яния подавляемых эмоций на ту или иную систему организма. Что же касается механизма повреждающего воздействия вытесняемых эмоций, того ущерба, который они причиняют здоровью человека, то эти негативные аспекты связаны с «вегетативным сопровожде­ нием» эмоций. Для объяснения физиологических механизмов по­ добных расстройств были использованы разработанные У. Кэнноном, Э. Гелльгорном и др. представления о регуляторных функци-

ях автономной нервной системы, контролирующей деятельность внутренних органов - в частности, о нарушении ее тонуса, раздель­ но для симпатического либо парасимпатического отдела (симпатикотония или ваготония). По мнению Александера, эмоциональноопосредованное одностороннее повышение симпатического тонуса (симпатикотония) лежит в основе гипертонической болезни, забо­ леваний эндокринных органов (сахарный диабет, повышенная функ­ ция щитовидной железы) и заболеваний суставов. Эту точку зре­ ния на болезни суставов разделял также и В. Райх, который связы­ вал с симпатикотонией еще и заболевания кишечника. Повышение же парасимпатического тонуса, по Александеру, является причиной таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и бронхиальная астма. Подобные расстройства, вызванные хроническим вегетатив­ ным сопровождением длительно сохраняющихся негативных эмо­ ций, не находящих разрядки, были им названы «вегетативным не­ врозом». Александер отличал их от «болезни выражения» или опи­ санной выше фрейдовской конверсии, когда психосоматические симптомы служат средством символического выражения внутрен­ них конфликтов пациента.

Возникновение психосоматических расстройств, по Алексан­ деру, объясняется взаимодействием трех факторов - психологичес­ ких, физиологических и социальных. В качестве психологических факторов выступают специфические личностные, «психодинами­ ческие» особенности, неразрешенные внутренние конфликты, оп­ ределяющие тот набор привычных негативных эмоций, которые че­ ловек испытывает в эмоциогенных ситуациях. Физиологический фактор, определяющий то слабое звено в организме, на которое при­ ходится основной удар негативных эмоций, - это конституциональ­ ная неполноценность (повышенная уязвимость) тех или иных ор­ ганов. И наконец, социальный фактор, играющий роль пускового момента - неблагоприятные воздействия жизненной среды. Как указывал сам Александер, «специфичность следует искать в конф­ ликтной ситуации» (имея в виду совпадение конфликта внешнего и внутреннего, подходящих друг к другу, как ключ к замку). В на­ стоящее время подобную точку зрения можно считать общеприня­ той; в качестве примера сошлемся на высказывание Айзенка (Eysenck H., 1978) о том, что невроз всегда проистекает из двух ис­ точников и представляет собой результат сочетания стрессового воздействия и индивидуальной предрасположенности.

6.Современные психодинамические представления о психосоматике

Пересмотр взглядов классического психоанализа привел к формированию представлений о существовании определенных ти­ пичных внутренних конфликтов и личностных черт, предраспола­ гающих к возникновению психосоматических заболеваний (ЛюбанПлоцца Б. и др., 1994). В числе внутрипсихических конфликтов при этом называются:

1)потеря объекта;

2)нарциссическая травма;

3)агрессивная защита.

Что касается упомянутых психологических черт, то они пред­ ставляют собой результат нарушений определенных периодов воз­ растного развития личности, в терминах классического психоана­ лиза описывавшихся как фиксация или «застревание» на соответ­ ствующем этапе психологического развития. В современной трактовке они связаны со схемой «эпигенеза идентичности» по Э. Эриксону (1996; 1995).

1.Слабость «Я», неуверенность, являющиеся следствием нару­ шенного «базового доверия», формирующегося в раннем детс­ ком возрасте (стадия формирования базового доверия/недо­ верия к миру, по Э. Эриксону).

2.Орально-нарциссическое нарушение. Ему соответствует так называемый оральный характер по 3. Фрейду, характеризую­ щийся склонностью к тревожности, депрессии, непереработанным переживаниям потери объекта (разрыва отношений со значимыми, близкими людьми).

3.Защитное поведение, связанное с подсознательным желани­ ем восстановления отношений со значимыми фигурами в форме зависимости от них или «овладения» ими. Этому со­ ответствует «анальный характер» по 3. Фрейду или наруше­ ния на стадии формирования автономности/зависимости, по Э. Эриксону.

4.«Душевная пустота» - механистичность душевной жизни, ото­ рванность от осознавания собственных «душевных движений»,

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 75

приводящие к компенсаторному выражению эмоции на теле­ сном уровне. Подобное нарушение (ср. алекситимия) возни­ кает на более поздних этапах возрастного развития (по Э. Эриксону, стадия формирования компетентности и следующие за ней этапы, возникающие в связи с социализацией).

Близкими к психоаналитическим взглядам являются теории, сочетающие в себе представления психодинамических и когнитив­ ных моделей и психологии развития:

Модели данной группы в той или иной мере рассматривают

психосоматические нарушения как регресс к инфантильным ме­ ханизмам психики, то есть, по сути, проявления возрастной рег­ рессии.

7. Алекситимия (П. Сифнеос)

Еще одна модель развития психосоматических заболеваний предложена П. Сифнеосом (Sifneos P.E., 1996; 1973) и носит назва­ ние «алекситимия». Человек, имеющий подобную особенность лич­ ности, плохо ориентируется в собственных эмоциях и не способен словесно описать свое эмоциональное состояние - своего рода «эмо­ циональная глухонемота». Более того, ему трудно охарактеризовать свои переживания и так же трудно, а порой просто невозможно свя­ зать их с телесными ощущениями, - а это уже «эмоциональная сле-

пота». Вспомним пословицу: «Чужая душа - потемки». Можно сказать, что для человека, страдающего алекситимией, «потемки» - его же собственная душа. Он живет, «не зная себя» - не замечая того, что происходит в собственном внутреннем мире; все внима­ ние при этом сосредоточено на событиях внешних. Еще одна харак­ теристика алекситимической личности - «слепота фантазии», ины­ ми словами - скудость воображения, стереотипность мышления с дефицитом мышления образного, с недостаточной способностью к символизации.

Очевидно, что неспособность человека, страдающего алекси­ тимией, осознавать свои эмоции приводит к тому, что они вытесня­ ются. Накопление телесных проявлений неотреагированных, не получивших разрядки эмоций и приводит в конечном счете к раз­ витию психосоматических заболеваний. Действует как бы своеоб­ разный «закон сохранения» в отношении эмоций: когда человек не может выразить свои чувства словами, он выражает их телом. Тем самым алекситимия на психологическом уровне становится анало­ гом соматизации, которая проявляется на уровне физиологическом. Отсюда естественно, что современные медико-психологические ис­ следования алекситимии выявляют все большую роль, которую она играет в развитии многих психосоматических заболеваний (Семе­ нова Н.Д., 1995; Коростелева И.С, Ротенберг B.C., 1993).

Можно рассматривать алекситимию как своеобразную форму парциальной задержки психического развития, а именно наруше­ ние развития у ребенка способности выражать свои эмоции слова­ ми. Алекситимия возникает в том случае, если эта способность в достаточной мере не сформировалась. Кроме того, недостаточное воображение при алекситимии приводит и к нарушению процесса идентификации с окружающими, а соответственно, к неумению во­ образить себя на месте собеседника и представить его чувства. А это приводит к неспособности чувствовать симпатию к другим людям и отсюда - к нарушению эмоционального контакта с людьми. От­ ношения пациентов, страдающих алекситимией, с окружающими ха­ рактеризуются формальностью, бездушностью, «гипернормативно­ стью» (Бройтигам В. и др., 1999), тем самым - неспособностью под­ держивать устойчивые, действительно близкие и открытые отношения. Отчасти же проявления алекситимии, эмоциональной «зажатости», склонности скрывать свои чувства или по крайней мере не демонстрировать их открыто являются приобретенной реакци-

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 77

ей, так как служат моделью для подражания (научение по модели, по А. Бандуре).

В самом деле, нередко подобное поведение поощряется обще­ ством, и алекситимия тем самым в определенном смысле представ­ ляет собой социальную болезнь. Здесь особенно необходимо упо­ мянуть традиционные для западного общества стереотипы «муж­ ского» поведения со скупым проявлением чувств; можно сослаться на такие распространенные социально-психологические стереоти­ пы, как «мужчины не плачут» для представителей сильного пола или «не выносить сор из избы» - для женщин. В целом стереотипы поведения человека в обществе (в первую очередь связанного с эмо­ циональной экспрессией), способствующие формированию алекситимии, объединяются представлением о стандартах так называемо­ го депрессивного сообщества (Eaton J.W., Weil R.J., 1955): нельзя показывать свои эмоции открыто, дабы они не были приняты окру­ жающими за проявления слабости (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999).

Алекситимия рассматривается как следствие недостаточной связи левого (сознательного, речевого, малоэмоционального) и пра­ вого (подсознательного, невербального, эмоционального) полуша­ рий (Kellner R., 1990). При этом человек как бы живет в состоянии непрекращающегося внутрипсихического (межполушарного) кон­ фликта - у него по сравнению с «обычными» людьми в большей степени выражено доминирование речевого полушария и подавле­ ние невербального, бессознательного. Существует мнение, что на­ рушение взаимопонимания между полушариями имеет и свою орга­ ническую основу в виде разрывов связующего их анатомического «моста», так называемого мозолистого тела. (Дефекты мозолистого тела нередко отмечаются в клинической практике у пациентов с пси­ хосоматическими расстройствами, обследованных с помощью ком­ пьютерной томографии.) Эти морфологические нарушения незна­ чительны (возможно, существуют лишь на микроструктурном уров­ не) и не вызывают существенного неврологического дефицита. Иными словами, они не нарушают жизненно важных функций орга­ низма, проявляясь лишь на самых высоких (самых тонких и уязви­ мых) уровнях его душевной организации.

Близким к алекситимии понятием является описанная П. Марти (1963) такая личностная особенность пациентов, стра­ дающих психосоматическими заболеваниями, как склонность к

«оперативному мышлению» - pensee operatoire, за которым скры­ ваются шаблонность речи, мыслей и поступков. Это в первую очередь особенности мышления - его стереотипность и приземленность, отсутствие «полета мысли». Это еще и сосредоточен­ ность человека на сиюминутных конкретно-практических вещах, его неумение оторваться, абстрагироваться от обыденнной по­ вседневности, от «прозы жизни», дефицит воображения, забло­ кированная способность к творчеству. Во-вторых, характерные особенности эмоциональной сферы - такие, как эмоциональная сухость и скудость индивидуального языка эмоций - своего рода «эмоциональное истощение». И наконец, в-третьих, эти личност­ ные особенности сочетаются со склонностью к депрессии. При­ чем депрессии, по выражению П. Марти, «идиопатической» (как бы врожденной, конституциональной), являющейся логическим следствием описанных психологических черт, приводящих чело­ века к сужению круга интересов и в целом к утрате интереса к жизни вкупе с подспудным убеждением в собственной «серости» и несостоятельности как личности.

На физиологическом уровне в основе обоих личностных де­ фектов - как алекситимии по П. Сифнеосу, так и синдрома П. Марти, - лежат, по-видимому, одинаковые скрытые, докли­ нические нарушения. Их можно представить как неполноцен­ ность функциональной асимметрии полушарий мозга, причем асимметрии не только межполушарной (упомянутой ранее), но и внутриполушарной. Последняя представляет собой нарушение взаимодействия между передними отделами полушарий (лобны­ ми долями) и их задними (сенсорно-ассоциативными) областя­ ми, которое можно назвать функциональным разобщением. Ана­ логичные по механизму, однако более выраженные нарушения описаны В.Б. Стрелец (1990) при эндогенных психических забо­ леваниях как «функциональный блок» между соответствующи­ ми областями коры, преимущественно в левом полушарии. И если при клинически выраженных психопатологических нарушениях снятие функционального блока было продемонстрировано при длительной сенсорной стимуляции (слабое электрокожное раз­ дражение), то при субклинических, алекситимических наруше­ ниях подобным позитивным эффектом могут обладать телесные психокоррекционные техники - в частности, такой метод, как сенсорное осознавание.

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 79

8.Ресоматизация (М. Шур)

и двухфазное вытеснение (А. Митшерлих)

Близкие к психоаналитическим взгляды на природу психосо­ матических расстройств высказывал М. Шур (личный врач 3. Фрей­ да). Эта модель получила название теории ресоматизации, под ко­ торой подразумевается возврат (регрессия) к примитивно-детско­ му способу эмоционального реагирования, свойственному ребенку раннего возраста. Грудной ребенок выражает свои чувства не толь­ ко плачем или криком, а ВСЕМ ТЕЛОМ. Можно назвать это правополушарной формой общения с окружающими - естественной и единственно возможной для возраста, в котором вербальный канал коммуникации еще отсутствует.

В психоанализе хорошо известна такая форма психологичес­ кой защиты, как регрессия, возврат к детскому способу мышления и детскому поведению. Ресоматизация же представляет собой про­ явление этого инфантильного способа психологической защиты в отношении выражения эмоций. Соответственно человек взрослый, у которого в психотравмирующей ситуации включается подобный защитный механизм эмоционального реагирования, пребывает в состоянии, подобном состоянию ребенка - регрессионном. Вместо выражения эмоций на сознательном уровне он испытывает их в виде телесного дискомфорта, потому что не позволяет себе заявить о сво­ их чувствах открыто. Потому изначально в основе ресоматизации лежит инфантильность личности, так называемая слабость созна­ тельного «Я», в терминологии психоанализа - регрессия к первич­ ному процессу.

Это укладывается в более общую психоаналитическую концеп­ цию, согласно которой люди, страдающие от психосоматических заболеваний, неврозов и других затяжных душевных невзгод, на самом деле страдают от своей инфантильности. Но инфантильнос­ ти не тотальной (иначе окружающим это сразу же бросалось бы в глаза), а парциальной, частичной, распространяющейся на какуюлибо избранную сферу душевной жизни - ту, в которой произошла задержка формирования зрелой личности. Это так называемая фик­ сация психического развития на определенной ранне-возрастной стадии - том возрасте, когда ребенок сталкивался с травматичным жизненным опытом.

Именно поэтому в обычных жизненных условиях ресоматизация часто возникает у личности недостаточно зрелой, с так называ­ емой недостаточной социализацией телесности и неадекватным ее осознаванием. В ситуации же острого стресса, когда регрессия про­ исходит на инстинктивном уровне (когнитивный сдвиг, по А. Беку)

человек невольно возвращается в состояние «детскости», у него также включаются механизмы выражения эмоций, связанные с ресоматизацией.

Впрочем, есть у этого процесса и оборотная сторона: процесс взросления, формирования личности, становления зрелых способов эмоционального реагирования описывается М. Шуром как десоматизация. Необходимо учесть, что психологическая адаптированность человека требует от него гибкости эмоционального выраже­ ния, способности сознательно пользоваться широким диапазоном разнообразных форм эмоционального реагирования, включая дет­ ски-непосредственные. Поэтому невербальная коммуникация, рег­ ресс к телесному выражению эмоций у взрослого человека возмож­ ны и в норме; в частности, они проявляются при общении с груд­ ным ребенком, в диаде мать-дитя (Арина Г.А., 1993). То же самое может происходить и при коммуникации психотерапевта с пациен­ том (так называемый «вегетативный резонанс», по В. Райху). Как мы уже обсуждали ранее, в психокоррекционных целях кратковре­ менный «возврат в детство», правильным образом организованный (физиологическая возрастная регрессия), может оказывать цели­ тельное действие. В ряде методик возрастная регрессия рассматри­ вается как основной механизм психокоррекции (в качестве приме­ ра упомянем метод «первичного крика» по А. Янову и метод Ретри). Учитывая же то, что подсознание зачастую выражает свои желания на языке тела, навык регрессии, или произвольной ресоматизации, может использоваться и в целях личностного роста как способ коммуникации человека с собственным подсознанием.

С ресоматизацией связана также концепция двухфазной пси­ хологической защиты (или вытеснения), предложенная Митчерлихом (Mitscherlich A., 1954). Первая фаза существования неразрешен­ ного внутрипсихического конфликта - психическая. При этом вследствие вытеснения или других форм психологической защиты происходит формирование эмоциональных, поведенческих рас­ стройств и других невротических симптомов. Если же все эти сред­ ства оказываются недостаточными, наступает вторая - телесная

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 81