Сандомирский М.Е. - Психосоматика и телесная психотерапия

На физиологическом уровне различные фазы развития стрес­ совых нарушений, закономерно сменяющие друг друга по мере накопления отрицательных эмоций, ухудшения состояния нерв­ ной системы (и организма в целом) вследствие затяжного харак­ тера стрессогеннои ситуации и отсутствия выхода из нее описаны Г.И. Косицким(1985):

1.Фаза ВМА - внимание, мобилизация, активность. Это есте­ ственные адаптивные сдвиги, направленные на решение сто­ ящей перед человеком проблемы.

2.Фаза СОЭ - стенические отрицательные эмоции (гнев, агрес­ сия). Это отчаянная попытка сверхнапряжения, мобилизации всех ресурсов, не задействованных ранее, которая возникает при неуспешности предыдущего этапа.

3.Фаза астенических отрицательных эмоций (тоска, отчаяние, депрессия, связанные с невозможностью выхода из психотравмирующей ситуации). Известно, что отрицательные эмоции длительно удерживаются в центральной нервной системе и пе­ реходят в «застойное» состояние (Ведяев Ф.П., Воробьева Т.М., 1983) или стационарную форму (Судаков К.В., 1981) за счет физиологических механизмов, уподобляемых эпилептиформному синдрому (Гелльгорн Э., Луфборроу Дж., 1966).

4.Фаза срыва адаптации (невроз). В этой фазе хроническая психическая напряженность, «застойные» отрицательные эмоции приводят к формированию нового устойчивого со­ стояния мозга, при котором происходит перестройка взаи­ моотношений коры и подкорковых образований, проявляю­ щаяся, в частности, в нарушении вегетативной регуляции деятельности внутренних органов (психосоматическая па­ тология) и рассматриваемая в качестве динамического церебровисцерального синдрома эмоционального стресса (Су­ даков К.В., 1981). Нарушения адаптации проявляются так­ же в форме эмоционально-волевых расстройств, развития неврозоподобных состояний, неадекватного поведения (Ко­ роленко Ц.П., 1978).

Т.А. Немчин (1984) выделяет четыре степени нервно-психи­ ческого напряжения, рассматриваемые также как последовательные стадии его формирования:

адекватные адаптивные стратегии или их патологические эквивален­ ты (невротические симптомы, психопатическое поведение и даже, возможно, отдельные проявления психозов) обладают определенной целесообразностью - естественно, не с точки зрения окружающих, а на внутрипсихическом уровне. Они, по сути, играют роль психоло­ гической защиты, так как уменьшают психическую напряженность, но в то же время на более высоких уровнях снижают психическую адаптированность. В качестве подобных неадекватных механизмов психической адаптации в стрессовых ситуациях описывается исполь­ зование психологических защит, неадекватных ситуации (особенно часто таких, как вытеснение, рационализация) либо подавление от­ рицательных эмоций вкупе с избеганием поиска внешней поддерж­ ки (KotlerT. e.a., 1994). При этом подобное посттравматическое по­ давление и отрицание эмоций оказывается адаптивным лишь в те­ чение короткого времени (Boehnlein J.K., Sparr L.F., 1993).

С психотерапевтической точки зрения среди патологических эквивалентов адаптации в первую очередь необходимо отметить та­ кие проявления, как тревога, депрессия, невротизация, психопатизация и связанные с ними проявления психовегетативного синдро­ ма (Сандомирский М.Е., 2000а). Это наиболее общие проявления психологических проблем, универсальные клинико-психопатоло- гические механизмы их формирования, в основе которых лежат ба­ зовые физиологические механизмы стресса. В этом свете главной задачей психокоррекции представляется повышение стрессоустой­ чивое™, а на психологическом уровне - фрустрационной толеран­ тности.

И здесь необходимо сказать о таком важном направлении по­ вышения адаптивных способностей (психопрофилактики), как обу­ чение человека методам психологической самопомощи (psychoeducation), которое и является главной практической целью нашего из­ ложения. Как подчеркивает X. Хартманн (2002), в психотерапии знание само по себе еще не равно адаптированное™. Для успешной адаптации необходима не только ее когнитивная составляющая (то есть информация сама по себе), но и эмоциональная готовность, и репетиция поведения. Иными словами, это знание необходимо еще и прочувствовать, и суметь применить на практике.

Представления о дезадаптации как основном механизме фор­ мирования психологических и психосоматических расстройств све­ дены воедино в следующей схеме.

Механизмы нарушения психологической адаптации

Внутренние причины

духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры (конструктивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни); мотивационныйуровень: перфекционизм (функция Супер-Эго); когнитивный уровень: дезадаптивные убеждения, ошибки мышления: эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж» (последствия психотравм и конфликтов, перенос отношений)

↓

Внешний пусковой фактор («толчок*):

стресс, особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего

↓

Фрустрация (неадекватное переживание неудачи или несоответствия желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа "Я")

↓

Заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, чувство беспомощности

↓

Неуверенность в себе, проявляющаяся на когнитивном (снижение продуктивности мышления, трудности принятия решений,

навязчивые мысли), эмоциональном (дискомфорт), мотивационно-волевом (апатия или навязчивые влечения) и поведенческом (нарушение поисковой и приспособительной активности, навязчивые действия) уровнях

↓

Социально-психологическая дезадаптация (стрессовое расстройство, невротическое развитие и расстройство личности)

Рис 1.

Отсюда проистекают и все те дисфункциональные проявле­ ния психологических проблем, которые сопровождаются негатив­ ными эмоциями тоски и печали (депрессивно-самокритичные вос­ поминания о прошлом и депрессивно-пессимистический прогноз на будущее), страха и тревоги (нереалистичных, не связанных с Действительной угрозой), гнева (подавляемые или дезадаптивные проявления агрессии - как физической, так и словесной, - и само­ агрессии).

2*

2.Соматический (клинический) подход к психологическим проблемам

Как известно, в перечень собственно психосоматических заболе­ ваний (традиционная «чикагская семерка») входят гипертоничес­ кая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, яз­ венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, гипертиреоз, сахарный диабет. В данном же контексте, при­ менительно к целям телесно-ориентированной психокоррекции, психосоматические нарушения рассматриваются расширительно. Во-первых, мы придерживаемся не узко клинического, а расши­ ренного, клинико-психологического понимания психосоматики. Оно включает не только клинически выраженные психосоматичес­ кие расстройства, но также и непатологические, но от этого не ме­ нее болезненные для пациентов телесные проявления негативных эмоций. Подобные длительно сохраняющиеся или регулярно и закономерно повторяющиеся дискомфортные телесные ощущения - не что иное, как психосоматические эквиваленты психологичес­ ких проблем. Эти телесные проявления застойных отрицательных эмоций, фактически представляющие собой психосоматические предболезненные состояния, являются материалом для психокоррекционной работы.

Во-вторых, при наличии клинически выраженных психосома­ тических расстройств, помимо их первоначальных психологических корней, необходимо выяснить еще и внутреннюю картину болезни, включающую тот набор вторичных психологических проблем, ко­ торые возникают в связи с переживанием человеком своего болез­ ненного состояния.

В-третьих, говоря о психосоматике с клинической точки зре­ ния, в дополнение к традиционному подходу мы включаем сюда не только перечисленные выше заболевания, но и практически любые соматические расстройства, в развитии которых можно проследить отчетливые психоэмоциональные компоненты. Это, как правило, те клинические случаи, в картине которых наиболее ярко выражены психоэмоциональные нарушения, а соматический компонент как бы отступает на второй план. Исключительно важно, что подобные рас­ стройства бывают внешне очень схожи с болезненными проявлени­ ями заболеваний внутренних органов, представляя тем самым до-

полнительный источник негативных, ипохондрических пережива­ ний. Подобные нарушения входят в диагностическую группу соматоформных расстройств (F45 по МКБ-10).

Прежде всего к ним необходимо отнести различного рода ве­ гетативные дисфункции (F45.3), которые могут затрагивать сердеч­ но-сосудистую (F45.30) или дыхательную систему (F45.33), желу­ дочно-кишечный тракт с раздельной заинтересованностью его верх­ него (F45.31) или нижнего отдела (F45.32), мочеполовую систему (F45.34) и проч. При доминировании в клинической картине аф­ фективных проявлений - таких, как повышенная тревожность, склонность к депрессии, - можно говорить о наличии собственно соматизированного расстройства (F45.0), а в случае чрезмерной, ипохондрической озабоченности больного своим состоянием, сопро­ вождающейся попытками манипулировать мнимой тяжелой болез­ нью, - об ипохондрическом расстройстве (F45.2). Крайне неприят­ ной разновидностью психосоматических нарушений являются упор­ ные психогенные боли (устойчивое соматоформное болевое расстройство, F45.4). Сюда же относятся другие соматоформные расстройства (F45.8) - такие, как «истерический ком» в горле и на­ рушения глотания, тонические мышечные спазмы (например, кри­ вошея) и кожный зуд, психогенные нарушения менструального цик­ ла у женщин.

Близкими к описанным нарушениями являются классическая неврастения (F48.2) или «раздражительная слабость», а также не­ вротическая деперсонализация (утрата ощущения собственной идентичности) и дереализация (нереальность, отдаленность, кажущая безжизненность окружающей действительности - F48.1).

Сюда же примыкают такие пограничные нервно-психические нарушения, как реакции на тяжелый стресс, сопровождающиеся нарушением адаптации (F43.2), с тревогой или депрессией, а так­ же различные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44), охватывающие нарушения сознания, расстройства дви­ жений и чувствительности (некогда именовавшиеся «истеричес­ кими»).

Говоря об упомянутой ранее внутренней картине болезни при­ менительно к психосоматическим нарушениям, представим подоб­ ные расстройства на обыденном уровне, как бы глазами пациента. В самом деле, закономерным психологическим проявлением стрес­ са является тревожно-ипохондрическая настроенность. Соответ-

ственно в условиях стресса почти каждому человеку, почувствовав­ шему какое-либо недомогание, даже незначительное, свойственно прежде всего думать о самом худшем - нет ли у него серьезной бо­ лезни. Иногда это может служить причиной безрезультатных хож­ дений по лечебным учреждениям: если врач не находит никаких объективных признаков болезни и сообщает об этом пациенту, тот ему не верит: ведь он испытывает боль, как же может при этом не быть болезни? (Последнее характерно для соматоформных рас­ стройств как таковых. Негативное отношение больного к попыткам объяснить беспокоящие его болезненные явления сугубо психоло­ гическими причинами является одним из диагностических призна­ ков данной категории заболеваний.) Пациент думает, что нужно пройти дополнительные, более сложные обследования... или обра­ титься к другому врачу - может быть, предыдущий специалист про­ сто оказался недостаточно компетентным и поэтому не смог поста­ вить диагноз... Если же и новые обследования не выявляют ника­ ких объективных нарушений, да и очередной консультант не обнаруживает предполагаемой болезни, все повторяется сначала. Подобное хождение пациента по замкнутому кругу может привес­ ти к его «уходу» в болезнь (формированию специфического, так на­ зываемого ипохондрического расстройства).

Чаще же в клинической практике происходит следующее: лю­ дей абсолютно здоровых в наше время встретить трудно, у каждого есть какие-то проблемы - будь то следы перенесенных ранее неду­ гов или же хронические заболевания вне обострения. На них-то и возлагается вина за нынешнее плохое самочувствие, по сути, вы­ званное стрессом. И пациент начинает добросовестно выполнять ме­ дицинские назначения, принимать лекарственные препараты и ле­ чебные процедуры - только вот облегчение не наступает, ведь при­ чина расстройств лежит совсем в другой области. Отсутствие же видимого успеха от лечения может еще более усугубить пережива­ ния пациента, который начинает терять надежду, перестает верить в возможность избавиться от своих страданий. Постепенно на этой почве могут сформироваться ощущения безнадежности, безысход­ ности, которые обычно сопровождают депрессивные состояния. Продолжается же подобный лечебный процесс с переменным успе­ хом до тех пор, пока не наступит действительное исцеление, свя­ занное с устранением источника стресса, разрешением конфликт­ ной жизненной ситуации.

В рамках традиционной медицинской парадигмы психосома­ тические расстройства представляют собой результат сочетания трех факторов:

1)вызванное эмоциями нарушение деятельности внутренних органов (физиологическая реакция напряжения);

2)«застойное», тоническое мышечное напряжение, также пред­ ставляющее собой остаточные явления неотреагированных эмоций;

3)негативное рефлекторное влияние (Вельховер Е.С., Кушнир Г.В., 1991):

а) от внутренних органов к поверхности тела и мышцам (отра­ женные боли и зоны повышенной болевой чувствительнос­ ти Захарьина-Геда);

б) обратные рефлекторные связи от кожных покровов (клас­ сические меридианы рефлексотерапии) и мышечно-связоч- ного аппарата (мышечно-сухожильные меридианы) к сег­ ментарным центрам вегетативной нервной системы, нару­ шающие регуляцию деятельности внутренних органов.

Таким образом, «застойное» мышечное напряжение, вызван­ ное стрессами, не только является причиной эмоционального дис­ комфорта, постоянной усталости, снижения жизненного тонуса и работоспособности (астенических состояний). Оно также лежит в основе многочисленных психогенных болевых синдромов, а на реф­ лекторном уровне становится еще и важным механизмом форми­ рования психосоматических заболеваний.

Каковы же наиболее типичные «маски» мышечного напряже­ ния, имитирующие разнообразные болезни? В основном они опре­ деляются местонахождением участков повышенного мышечного тонуса (часто обнаруживаемых в теле в виде болезненных мышеч­ ных уплотнений). Перечислим их в порядке частоты встречаемости:

1)головные боли, включая как боли вследствие напряжения, так и мигренеподобные боли, связанные с напряжением задних шейных мышц (может присоединяться также головокружение, шум в ушах, тошнота/ рвота);

2)напряжение мышц в области грудной клетки, вызванное эмо­ циями, служит распространенной причиной болей в области

сердца (ошибочно расцениваемых как заболевания сердца, осо­ бенно если они связываются с сердцебиением или перебоями). При этом возможны и затруднения дыхания (чувство «нехват­ ки воздуха», ограничение глубины вдоха) в стрессовых ситуа­ циях, имитирующие проблемы с бронхо-легочным аппаратом;

3)участки хронического напряжения мышц передней брюшной стенки вызывают появление болей, имитирующих заболевания пищеварительной системы;

4)связанное со стрессами напряжение мышц, окружающих по­ звоночник, которое прячется за маской остеохондроза с его мышечно-тоническими проявлениями.

Подробнее на проявлениях мышечно-тонических расстройств ввиду их исключительной важности для телесной психокоррекции мы остановимся при описании клинической симптоматики психо­ соматических заболеваний.

3.Когнитивные механизмы формирования психологических проблем

Вобщем смысле эти механизмы связаны с противоречием, вза­ имным противостоянием двух форм организации когнитивных про­ цессов - логической и дологической (первичный процесс по

3.Фрейду, организмический оценочный процесс по К. Роджерсу). Представление о существовании двух принципиально разных ви­ дов когнитивных процессов, различающихся по их роли в психоло­ гической адаптации индивида, повторяется с некоторыми вариаци­ ями во многих моделях личности, как абстрактно-теоретических, так и сугубо прикладных (психокоррекционных). В приводимой ниже таблице сведены воедино положения ряда подобных моделей - об­ щепсихологических (отражающих эволюционное и онтогенетичес­ кое развитие психики, а также связанных с отражением на уровне когнитивных процессов функциональной асимметрии полушарий) и частных, созданных авторами отдельных психотерапевтических методов (включая психоанализ 3. Фрейда, когнитивную терапию

А.Бека, личностно-центрированное консультирование по К. Род­ жерсу, рационально-эмотивную терапию по А. Эллису). Как следу-

из таблицы 1, большинство авторов относят к дезадаптивным авополушарные к о г н и т и в н ы е механизмы (исключение составля­

ют представления К. Роджерса).

Различные модели адаптивных и дезадаптивных когнитивных механизмов

* Дезадаптивные когнитивные механизмы.

Таблица

С точки зрения организации когнитивных процессов общий механизм формирования психологических проблем представляет­ ся следующим образом. В ситуации стресса, замешательства и не­ определенности спонтанно формируется измененное состояние со­ знания, связанное с регрессией, переходом к первичному процессу по З.Фрейду или, в терминологии А. Бека, когнитивный сдвиг. Ины­ ми словами, происходит возврат к правополушарному, «детскому» (образному, дологическому или «ино-логическому»), эволюционно древнему подсознательному способу когнитивной переработки информации. По образному выражению Д.М. Каммероу, Н.Д. Бер­ гер и Л.К. Кирби (2001), в ситуации острого стресса и потери само­ обладания «мы ведем себя как дети или настаиваем на беспочвен­ ной точке зрения», теряя способность рассуждать логично. С точки зрения юнговской психологической типологии (подробнее см. раз­ дел, посвященный типологическому подходу к психокоррекции), при этом происходит временный переход от ведущей (сознатель­ ной) типологической функции к подчиненной (ранее подсознатель-