Решение задачи.

I. Выделяем синдромы, объясняем происхождение симптомов

1. Синдром печеночно-клеточной недостаточности развивается вследствие некроза гепатоцитов, при этом нарушаются:

а) Белковообразующая функция печени, которая проявилась сильной слабостью, особенно по утрам; пониженным питанием, снижением общего белка до 50 г/л, альбуминов до 32% и протромбинового индекса – 50%.

б) жировой обмен: гипохолестеринемия 2,1 ммоль/л

б) Нарушением обезвреживающей функции, проявляющееся на лице, груди, плечах единичными сосудистыми звездочками, на коже ладоней малиново-красной пятнистостью. Механизм возникновения этих симптомов связан с нарушением инактивации эстрогенов паренхимой печени, повышением количества эстрогенов в крови и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.

в) Нарушение пигментной функции – синдром паренхиматозной желтухи. Иктеричность склер, кожа с серовато-желтушным оттенком, билирубин общий - 46 мкмоль/л, непрямой- 28 мкмоль/л, прямой -18 мкмоль/л. Вследствие гепатоцеллюлярного некроза и выхода билирубина в синусоиды, а затем в капиллярное русло.

3. Синдром цитолиза: увеличение концентрации ферментов печени АСАТ - 1,8 мкмоль/л, АЛАТ – 2,2 мкмоль/л – указывает на повреждение клеточных мембран гепатоцитов и повышение их проницаемости.

4. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением температуры до 37,5С, увеличение СОЭ 48 мм/ч, лейкоцитов до 12,0 х 10 ⁹/л. Увеличение ₂-глобулинов до 12% и - глобулинов до 36%, положительная белковоосадочная тимоловая проба до 8 ЕД в результате диспротеинемии. Все эти изменения свидетельствует о воспалении мезенхимальной ткани печени. Поступающие в печень антигены взаимодействуют с мезенхимальной системой, в результате возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета, которые в свою очередь поддерживают воспаление. HBeAg+ его наличие в сыворотке крови говорит о фазе репликации вируса.

6. Синдром гепатомегалии: печень – 17-15-13 см, плотная с острым краем, болезненная при пальпации и обусловлен лимфо-макрофагальной инфильтрацией при хронических гепатитах.

7. Синдром билиарной диспепсии: тошнота, рвота обусловлены нарушением инактивации токсических веществ гепатоцитами и рефлекторным раздражением рвотного центра в коре головного мозга. Горечь во рту, тупая боль в правом подреберье и в подложечной области, возникающую после еды и физической нагрузки.

Формулируем предварительный диагноз:

Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (HBeAg+), активность I степени. ПКН I ст.

Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

1. Общий анализ крови: Эр. – 3,5 х 10 ¹²/л, Лейк. – 12,0 х 10 ⁹/л, Нв – 96 г/л, СОЭ - 48мм/ час

2. Общий анализ мочи: билирубин

3. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 46 мкмоль/л, непрямой- 28 мкмоль/л, прямой -18 мкмоль/л, общий белок - 50 г/л, альбумины -32 %, глобулины - 68 %, α₁  - 6%, α₂  - 12%, β - 4%, γ- 36%, АСАТ - 1,8 мкмоль/л, АЛАТ – 2,2 мкмоль/л, тимоловая проба – 8 ед, протромбиновый индекс - 50%, холестерин 2,1 ммоль/л

4. Ультразвуковое сканирование печени: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы