- •Семиотика, синдромология и клиническая диагностика болезней желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы,
- •Оглавление
- •Предисловие
- •Глава 1 семиотика и синдромология заболеваний пищевода
- •Расспрос больного при заболеваниях пищевода
- •Характеристика пищеводной дисфагии
- •Особенности анамнеза при заболеваниях пищевода
- •Особенности анамнеза жизни при заболеваниях пищевода.
- •Данные объективных методов исследования Особенности общего осмотра.
- •Особенности пальпации.
- •Дополнительные методы исследования
- •Синдромы при заболеваниях пищевода
- •1. Пищеводная диспепсия
- •Частная патология.
- •Хронический эзофагит- воспаление слизистой оболочки пищевода продолжительностью более 6 месяцев.
- •Рак пищевода
- •Компьютерная томография пищевода
- •Стриктура пищевода контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Глава 2 семиотика и синдромология заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Язвенная болезнь желудка и дпк
- •2.1 Расспрос больных при заболеваниях желудка и дпк
- •Дополнительные жалобы
- •2.1.2 Особенности анамнеза при заболеваниях желудка.
- •2.2 Данные объективных методов исследования
- •2.2.1 Общий осмотр.
- •2.2.2 Осмотр полости рта.
- •2.2.3 Осмотр живота
- •2.2.4 Пальпация живота
- •2.2.5 Перкуссия живота.
- •2.2.6 Аускультация живота.
- •2.3 Дополнительные методы исследования
- •Нормальные показатели секреции желудка
- •2.3.2 Внутрижелудочная pH – метрия
- •2.3.3. Рентгенологическое исследование.
- •2.3.4. Фиброгастродуоденоскопия
- •2.3.5 Диагностика хеликобактерной (Hp) инфекции
- •Болевой синдром.
- •Клинико-анамнестический
- •Синдром желудочной диспепсии
- •Ацидизм
- •Гипоацидизм
- •Демпинг-синдром
- •Пилоростеноз
- •Болевой синдром
- •Особенности болей в зависимости от локализации язвенного дефекта при язвенной болезни
- •Синдром кишечной диспепсии
- •Астено-вегетативный синдром
- •Синдром малых признаков (опухолего роста)
- •2.5 Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Дивертикул 12-перстной кишки
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Глава 3
- •Метеоризм
- •Боли в животе
- •Кишечные кровотечения
- •Дополнительные жалобы
- •Жалобы общего характера
- •3.1.3 Особенности анамнеза при заболеваниях кишечника
- •3.2 Данные объективных методов исследования
- •3.2.6. Перкуссия живота
- •3.2.7 Аускультация живота
- •3.3 Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •3.3.1 Копрологический анализ
- •3.3.2. Рентгенологическое исследование кишечника
- •3.3.3. Эндоскопическое исследования толстого кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия)
- •3.4 Синдромы при заболеваниях кишечника
- •3.4.1 Синдром кишечной диспепсии.
- •Клиническая картина мальдигестии и мальабсорбции (общий энтеральный синдром)
- •Бродильная и гнилостная диспепсия
- •Копрологические изменения при ускоренной эвакуации из различных отделов кишечника
- •3.4.2. Синдром раздраженной толстой кишки
- •3.4.3 Болевой синдром
- •3.4.4 Астеноневротический синдром
- •3.5 Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •2. Установите соответствие
- •4.Установите соответствие
- •А (1-а,2-в,3-б,4-г); б (1-д,2-б,3-г,4-б); в(1-б,2-в,3-г,4-а);
- •Глава 4
- •Дополнительные жалобы
- •Жалобы общего характера
- •4.2 Данные объективных методов исследования
- •4.2.1 Общий осмотр
- •4.2.2 Осмотр языка
- •4.2.3 Осмотр живота
- •4.2.4. Пальпация
- •4.3. Дополнительные методы исследования
- •4.3.1 Лабораторные исследования
- •4.3.2. Функциональные исследования
- •4.3.3 Инструментальные исследования
- •4.4 Синдромы при заболеваниях поджелудочной железы
- •4.4.1 Воспалительно-деструктивный синдром
- •Паттерн боли
- •Панкреатическая диспепсия
- •Клинические и лабораторные симптомы острой фазы воспаления
- •4.4.3 Синдром нарушения инкреторной функции
- •4.5 Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Глава 5.
- •5.1.2 Особенности анамнеза при заболеваниях желчного пузыря
- •5.2 Данные объективных методов исследования
- •5.2.2 Общий осмотр
- •5.2.3 Осмотр живота
- •5.2.4 Пальпация желчного пузыря
- •5.3. Дополнительные методы исследования
- •5.3.1 Лабораторные методы исследования
- •5.3.2 Инструментальные методы диагностики
- •5.4 Синдромы при патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей
- •5.4.1 Болевой синдром
- •5.4.2. Синдром билиарной диспепсии
- •5.4.3 Синдром подпеченочного холестаза
- •5.4.4 Воспалительно-интоксикационный синдром
- •5.4.5 Синдром вовлечения других органов и систем
- •5.5 Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Глава 6. Семиотика и синдромология болезней печени жалобы больных с заболеваниями печени.
- •Особенности жалоб их патогенетическое обоснование.
- •Анамнез Особенности анамнеза болезни при заболеваниях печени в зависимости от характера патологического процесса.
- •Особенности анамнеза жизни при заболеваниях печени в зависимости от характера патологического процесса.
- •Данные объективного осмотра.
- •Детальный осмотр живота.
- •Перкуссия печени.
- •Исследование селезенки.
- •Синдромы в гепатологии.
- •Особенности гепатомегалии при некоторых патологических состояниях
- •Нарушение белково-образующей функции печени.
- •Нарушение углеводной функции печени.
- •Нарушение липидной функции печени.
- •Нарушение пигментной функции печени.
- •Нарушение обезвреживающей функции печени.
- •Печеночная энцефалопатия и печеночная кома.
- •Синдром холестатический с внутрипеченочным холестазом.
- •Синдром портальной гипертензии.
- •Варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных и мезентериальных вен.
- •Синдром цитолиза.
- •Синдром мезенхимально-воспалительный.
- •Дополнительные синдромы
- •Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Дидактические материалы пример решения задачи.
- •V.Основные принципы лечения.
- •Дидактические материалы Ответьте на контрольные вопросы:
- •Пример решения задачи.
- •Общий анализ крови.
- •Биохимический анализ крови.
- •Решение задачи.
- •I. Выделяем синдромы, объясняем происхождение симптомов
- •Основные принципы лечения.
- •Решение задачи.
- •I. Выделяем синдромы, объясняем происхождение симптомов
- •Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
- •Основные принципы лечения.
- •Решение задачи.
- •I. Выделяем синдромы, объясняем происхождение симптомов
- •Основные принципы лечения.
- •Заключение
- •Список рекомендуемой литературы
Характеристика пищеводной дисфагии
Показатель |
Пищеводная дисфагия | |
Функциональная |
Органическая | |
Причины |
Рефлекторный спазм мускулатуры, Идиопатическое нарушение моторики, Нарушение иннервации пищевода, Кардиоспазм, Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы |
Новообразования, Стриктуры, Дивертикул пищевода. Пристенотическое расширение пищевода любого генеза, Склеродермическое поражение пищевода, приводящее к угнетению его перистальтики. |
Нарушение пассажа пищи по пищеводу |
-преимущественно жидкой, -чрезвычайно холодной или горячей, -обогщенной различными примесями и добавками, газированной. |
-Твердой. -Лучше проходит измельченная, запиваемая жидкостью пища |
Дополнительные клинические признаки |
Пароксизмальность, наличие периодов спонтанной ремиссии, когда больной способен нормально питаться. |
Чувство полноты, распирания за грудиной после еды, Фонтанная рвота, содержащая непереваренную пищу без примеси соляной кислоты. |
Эзафагалгия – кластер симптомов, связанных с болевыми ощущениями при прохождении пищи по пищеводу. Иногда эзофагалгию называют болевым синдромом, что по сути неверно, т.к. кластер симптомов эзофагалгии отнюдь не исчерпывается симптомом боли.
Характеристика эзофагалгии.
Локализация |
Загрудинная | |
Причина |
Раздражение пищевым комком пораженной поверхности пищевода | |
По длительности |
Приступообразные и постоянные* | |
*Характеристика боли различной продолжительности | ||
Приступообразные Одинофагия(греч. Odyn-боль + фагия) - боли различной интенсивности, возникающие при прохождении пищи по пищеводу. Имеют чаще всего загрудинную локализацию, связаны с приемом пищи и сочетаются с другими симптомами дисфагии.
|
Постоянные Эзафагодиния(oesophagodynia; Эзофаг- + греч. odyn боль: боль в области пищевода) – боли в проекции пищевода, не связанные с приемом пищи. По характеру - тупые, ноющие, в виде изжоги или чувства распирания, с иррадиацией в нижнюю челюсть, шею, межлопаточную область в зонеV-VIIгрудных позвонков и по межреберьям. Купируются приемом спазмолитиков, аналгетиков, жидкостей.
| |
Условия возникновения |
Приступообразные – связаны с проглатыванием пищи Постоянные – нарастают после воздействия патогенного фактора | |
По характеру |
Тупые, ноющие, жгучие (напоминают изжогу), или чувства распирания за грудиной, иногда – резкие, жгучие. | |
Иррадиация |
В задне-дорсальном направлении, в первую очередь в межлопаточную область в зоне V-VIIгрудных позвонков, оттуда по межреберьям, в том числе в прекардиальную область, реже в шею по передней поверхности с распространением на нижнюю челюсть и надключичные области. | |
Связь с приемом пищи |
Изменяются, ослабевают или исчезают либо усиливаются до режущих, пронизывающих при глотании | |
Связь с физической нагрузкой |
В целом не связаны. Но при натуживании, подъеме тяжестей, а так же при кашле - т.е. при резком повышении внутрибрюшного давления могут усиливаться. | |
Интенсивность |
Различная от едва ощутимых до интенсивных, требующих введение наркотиков | |
Купируются |
Приемом спазмолитиков, аналгетиков, жидкостей, применением грелки на область грудины. |
Причины эзофагалгии
Приступообразные
|
Постоянные
|
|
|
Пищеводная рвота – ретроградный заброс большого объема содержимого пищевода в ротовую полость вследствие антиперистальтического сокращения всего пищевода или его сегментарных спазмов.
Причины: дискинезия пищевода, дистальный стеноз, ахалазия кардии, эзофагеальные стриктуры (пептические, ожоговые), крупные дивертикулы пищевода, рак пищевода.
Клинические признаки: рвотные массы при ахалазии кардии, стриктурах пищевода могут содержать остатки непереваренной пищи, слизи и слюны. При раке пищевода в рвотных массах обнаруживается значительное количество слизи, примесь крови, либо при проведении реакции Григерсена обнаруживается скрытая кровь. При микроскопическом исследовании в рвотных массах часто обнарудиваются атипичные клетки и примесь элементов распадающейся опухоли.
Сравнительная характеристика пищеводной рвоты
Признаки/симптомы |
Пищеводная рвота |
Желудочная рвота |
Мозговая рвота |
Патогенетические механизмы |
При наличии престенотического сужения пищевода, дивертикула пищевода или опухоли поступление пищи вызывает антиперестальтические движения пищевода |
Наличие патологического очага в желудке |
Повышении внутричерепного давления, раздражении мозговых оболочек, заболевания ЦНС, истерия. |
Характеристика рвоты |
Возникает непосредственно после проглатвания пищи. При декомпесированном престенотическом расширении пищевода может быль весьма обильной и носить фонтановидный характер |
Приступообразный выброс содержимого желудка через пищевод в полость рта |
Каждое попадание пищи в полость рта или ее проглатывание вызывает мучительный приступ рвоты. Может возникать вне связи в приемом пищи, натощак, упорная, мучительная. |
Условия возникновения |
Возникает непосредственно после еды. Предшествует кратковременная быстро нарастающая тошнота, завершающаяся извержением рвотных масс |
Возникает после тошноты |
Возникает внезапно, без тошноты, никак не связана с приемом пищи |
Сопутствующие симптомы |
Эзофагалгия, отрыжка изжога, руминация икота, гиперсаливация ихорозный запах изо рта |
Гиперсаливация Боли в животе, стихающие после рвоты |
Сопутствующие диспептические симптомы отсутствуют |
Содержимое рвотных масс |
При доброкачественных стриктурах – остатки проглоченной пищи, слюна и слизь. При опухолевом сужении – элементы распада опухоли, кровь |
Зависит от многих причин (см. в разделе «Семиотика болезней желудка) . Содержание рвотных масс кислое, с примесью желудочного сока |
Кислое, может содержать примесь недавно съеденной пищи |
Облегчение после рвоты |
Наступает |
Наступает |
Не наступает |
Отрыжка – выход газов или содержимого их пищевода и желудка в полость рта. Обусловлена сокращением мускулатуры желудка на фоне расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Такая отрыжка обычно наблюдается при наличии гастроэзофагеального рефлюкса. Реже втсречается пищеводная отрыжка. Является эквивалентом пищеводной рвоты, отличаясь от нее лишь объемом попадающего в полость рта пищеводного содержимого. Различают пищеводную отрыжку:
Воздухом – внезапное, иногда звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в пищеводе. Появление гнилостного запаха с отрыжкой свидетельствует о застое и разложении пищи в пищеводе при крупных дивертикулах, эзофагеальных стенозах, ахалазии кардии). Желудочная отрыжка воздухом наблюдается при стазе пищевых масс в желудке в результате стеноза привратника, атонии желудка. Характеризуется запахом тухлых яиц и свидетельствует о распаде полупереваренных протеинов в желудке с образованием сероводорода.
Пищей – ретроградное попадание в рот пищи без примеси кислого содержимого желудка. Реакция рвотных масс щелочная.
Примечание: здоровый человек заглатывает определенное количество воздуха с пищей. Объем заглатываемого воздуха повышается в результате переедания или употребления газированных напитков.
Ночная отрыжка (ночная регургитация) - симптом «мокрой подушки» встречается при ахалазии кардии. Это может способствовать аспирациирвотных масс в дыхательные пути и развитию аспирационных пневмоний и бронхитов.
Примечание: от пищеводной рвоты следует отличать заброс застойного содержимого пищевода наружу при наклоне туловища вперед или в горизонтальном положении под действием силы тяжести.
Руминация – повторное заглатывание срыгиваемой пищи встречается при ахалазии кардии, при эзофагеальных стриктурах.
Примечание:в педиатрии этот симптом рассматривается как вариант нормы, связанный с анатомическими особенностями пищевода новорожденных.
Изжога – ощущение жжения или жара у мечевидного отростка грудины, связано с раздражением терминального отдела пищевода кислым желудочным содержимым или щелочным секретом двенадцатиперсной кишки, имеющем в своем составе желчные кислоты и панкреатические ферменты. Изжога обычно возникает после еды, особенно после приема жирной и острой пищи, томатов, шоколада, алкоголя, а также после курения. Она может усиливаться в горизонтальном положении больного, при наклоне вперед, при метеоризме, подъеме тяжестей, ношении тугого пояса. Наличие жалоб на упорную изжогу у больного с пищеводной диспепсией указывает на вероятное развитие пептической стриктуры пищевода.
Икота при заболеваниях пищевода возникает в связи с возбуждением блуждающего и добавочного нервов и III – IV сегментов спинного мозга. Пищеводная икота носит упорный болезненный характер, может быть признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рака пищевода часто – прорастающего органы средостения, дивертикулита, сужений пищевода с престенотическим расширением. В этих случаях эвакуация застойного пищеводного содержимого способствует уменьшению или исчезновению икоты.
Гиперсаливация – связана со стимуляцией блуждающего нерва и встречается в основном при ахалазии кардии и стриктурах нижней трети пищевода.
Ихорозный (гнилостный) запах изо рта – возникает при длительной задержке пищевых масс в крупных дивертикулах либо в пристенотических расширениях пищевода. Связан с активацией гнилостной флоры и развитием процессов гниения.
Обратить внимание!
Пищеводная отрыжка, в т.ч. ночная, и руминация должны быть отнесены с кластеру симптомов пищеводной регургитации (рвоты и ее эквивалентов).
Изжога, икота, гиперсаливация и ихорозный (гнилостный) запах изо рта должны быть отнесены к кластеру симптомов пищеводной диспепсии.
К дополнительным жалобам относятся и внепищеводные, в том числе легочные: кашель, затруднение дыхания, инспираторная одышки и удушье, усиливающиеся в горизонтальном полождении, осиплость голоса. Они возникают вследствие прорастания опухолью или славления трахеи, крупных бронхов, поражения нервных стволов, иннервирующих голосовую щель. Они так же требуют детализации с патогенетических позиций.
ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА у больных с заболеваниями пищевода: слабость, недомогание, потливость, повышение температуры, характеризуют процессы воспалительной интоксикации, либо опухолевой интоксикации, связаны с алиментарным истощением больного. На основании их анализа следует выделить у каждого больного кластер симптомов воспалительной интоксикации, либо малых признаков опухолевого роста, либо алиментарной дистрофии. Подтверждение их данными дополнительных лабораторных исследований позволит выделить синдромы воспалительной интоксикации, либо малых признаков опухолевого роста (раковой интоксикации), либо алиментарной дистрофии.