- •Семиотика, синдромология и клиническая диагностика болезней желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы,
- •Оглавление
- •Предисловие
- •Глава 1 семиотика и синдромология заболеваний пищевода
- •Расспрос больного при заболеваниях пищевода
- •Характеристика пищеводной дисфагии
- •Особенности анамнеза при заболеваниях пищевода
- •Особенности анамнеза жизни при заболеваниях пищевода.
- •Данные объективных методов исследования Особенности общего осмотра.
- •Особенности пальпации.
- •Дополнительные методы исследования
- •Синдромы при заболеваниях пищевода
- •1. Пищеводная диспепсия
- •Частная патология.
- •Хронический эзофагит- воспаление слизистой оболочки пищевода продолжительностью более 6 месяцев.
- •Рак пищевода
- •Компьютерная томография пищевода
- •Стриктура пищевода контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Глава 2 семиотика и синдромология заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Язвенная болезнь желудка и дпк
- •2.1 Расспрос больных при заболеваниях желудка и дпк
- •Дополнительные жалобы
- •2.1.2 Особенности анамнеза при заболеваниях желудка.
- •2.2 Данные объективных методов исследования
- •2.2.1 Общий осмотр.
- •2.2.2 Осмотр полости рта.
- •2.2.3 Осмотр живота
- •2.2.4 Пальпация живота
- •2.2.5 Перкуссия живота.
- •2.2.6 Аускультация живота.
- •2.3 Дополнительные методы исследования
- •Нормальные показатели секреции желудка
- •2.3.2 Внутрижелудочная pH – метрия
- •2.3.3. Рентгенологическое исследование.
- •2.3.4. Фиброгастродуоденоскопия
- •2.3.5 Диагностика хеликобактерной (Hp) инфекции
- •Болевой синдром.
- •Клинико-анамнестический
- •Синдром желудочной диспепсии
- •Ацидизм
- •Гипоацидизм
- •Демпинг-синдром
- •Пилоростеноз
- •Болевой синдром
- •Особенности болей в зависимости от локализации язвенного дефекта при язвенной болезни
- •Синдром кишечной диспепсии
- •Астено-вегетативный синдром
- •Синдром малых признаков (опухолего роста)
- •2.5 Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Дивертикул 12-перстной кишки
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Глава 3
- •Метеоризм
- •Боли в животе
- •Кишечные кровотечения
- •Дополнительные жалобы
- •Жалобы общего характера
- •3.1.3 Особенности анамнеза при заболеваниях кишечника
- •3.2 Данные объективных методов исследования
- •3.2.6. Перкуссия живота
- •3.2.7 Аускультация живота
- •3.3 Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •3.3.1 Копрологический анализ
- •3.3.2. Рентгенологическое исследование кишечника
- •3.3.3. Эндоскопическое исследования толстого кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия)
- •3.4 Синдромы при заболеваниях кишечника
- •3.4.1 Синдром кишечной диспепсии.
- •Клиническая картина мальдигестии и мальабсорбции (общий энтеральный синдром)
- •Бродильная и гнилостная диспепсия
- •Копрологические изменения при ускоренной эвакуации из различных отделов кишечника
- •3.4.2. Синдром раздраженной толстой кишки
- •3.4.3 Болевой синдром
- •3.4.4 Астеноневротический синдром
- •3.5 Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •2. Установите соответствие
- •4.Установите соответствие
- •А (1-а,2-в,3-б,4-г); б (1-д,2-б,3-г,4-б); в(1-б,2-в,3-г,4-а);
- •Глава 4
- •Дополнительные жалобы
- •Жалобы общего характера
- •4.2 Данные объективных методов исследования
- •4.2.1 Общий осмотр
- •4.2.2 Осмотр языка
- •4.2.3 Осмотр живота
- •4.2.4. Пальпация
- •4.3. Дополнительные методы исследования
- •4.3.1 Лабораторные исследования
- •4.3.2. Функциональные исследования
- •4.3.3 Инструментальные исследования
- •4.4 Синдромы при заболеваниях поджелудочной железы
- •4.4.1 Воспалительно-деструктивный синдром
- •Паттерн боли
- •Панкреатическая диспепсия
- •Клинические и лабораторные симптомы острой фазы воспаления
- •4.4.3 Синдром нарушения инкреторной функции
- •4.5 Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Глава 5.
- •5.1.2 Особенности анамнеза при заболеваниях желчного пузыря
- •5.2 Данные объективных методов исследования
- •5.2.2 Общий осмотр
- •5.2.3 Осмотр живота
- •5.2.4 Пальпация желчного пузыря
- •5.3. Дополнительные методы исследования
- •5.3.1 Лабораторные методы исследования
- •5.3.2 Инструментальные методы диагностики
- •5.4 Синдромы при патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей
- •5.4.1 Болевой синдром
- •5.4.2. Синдром билиарной диспепсии
- •5.4.3 Синдром подпеченочного холестаза
- •5.4.4 Воспалительно-интоксикационный синдром
- •5.4.5 Синдром вовлечения других органов и систем
- •5.5 Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Глава 6. Семиотика и синдромология болезней печени жалобы больных с заболеваниями печени.
- •Особенности жалоб их патогенетическое обоснование.
- •Анамнез Особенности анамнеза болезни при заболеваниях печени в зависимости от характера патологического процесса.
- •Особенности анамнеза жизни при заболеваниях печени в зависимости от характера патологического процесса.
- •Данные объективного осмотра.
- •Детальный осмотр живота.
- •Перкуссия печени.
- •Исследование селезенки.
- •Синдромы в гепатологии.
- •Особенности гепатомегалии при некоторых патологических состояниях
- •Нарушение белково-образующей функции печени.
- •Нарушение углеводной функции печени.
- •Нарушение липидной функции печени.
- •Нарушение пигментной функции печени.
- •Нарушение обезвреживающей функции печени.
- •Печеночная энцефалопатия и печеночная кома.
- •Синдром холестатический с внутрипеченочным холестазом.
- •Синдром портальной гипертензии.
- •Варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных и мезентериальных вен.
- •Синдром цитолиза.
- •Синдром мезенхимально-воспалительный.
- •Дополнительные синдромы
- •Частная патология
- •Компьютерная томография
- •Дидактические материалы пример решения задачи.
- •V.Основные принципы лечения.
- •Дидактические материалы Ответьте на контрольные вопросы:
- •Пример решения задачи.
- •Общий анализ крови.
- •Биохимический анализ крови.
- •Решение задачи.
- •I. Выделяем синдромы, объясняем происхождение симптомов
- •Основные принципы лечения.
- •Решение задачи.
- •I. Выделяем синдромы, объясняем происхождение симптомов
- •Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
- •Основные принципы лечения.
- •Решение задачи.
- •I. Выделяем синдромы, объясняем происхождение симптомов
- •Основные принципы лечения.
- •Заключение
- •Список рекомендуемой литературы
Нарушение обезвреживающей функции печени.
Сущность: при печеночно-клеточной недостаточности пораженные гепатоциты теряют способность задерживать и обезвреживать с помощью ферментов токсичные вещества. Кровь, поступающая через портальную систему аммиак, мочевую кислоту, кетоны, фенолы, индол и др. токсические вещества, для которых печень служит барьером. В печени они подвергаются дезинтоксикации и выводятся с желчью. Поражение паренхимы печени уменьшает ее обезвреживающие возможности.
Основные причины нарушения обезвреживающей функции печени.
1.Цирроз печени.
2.Тяжелые формы хронического гепатита.
3.Отравления гепатотропными ядами (4-х хлористым углеродом, тетрахлорэтаном, нитратами толуола, ядовитыми грибами, сульфаниламидами, нерациональное лечение диуретиками).
Клинические признаки:
желтуха, обусловлена неспособностью гепатоцитов метаболизировать билирубин,
на шее, лице, плечах, кистях и спине, на слизистых оболочках носа, рта видны сосудистые звездочки размером до 0,5-1см, в виде пульсирующих ангиом, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки;
печеночные ладони в виде симметричного покраснения ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара, при надавливании покрасневшие места бледнеют, а по прекращении давления снова быстро краснеют (см. общий осмотр);
малиновый язык, имеющий гладкую поверхность;
у мужчин можно обнаружить одностороннее или двухсторонне увеличение молочных желез (гинекомастия) и женский тип оволосения: нарушение роста волос на груди, подбородке, животе, У женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях и на лобке;
печеночный запах, нарушение психики, двигательные расстройства являются признаками энцефалопатии и печеночной комы и не характерны для синдрома малой печеночной недостаточности (гепатодепрессии).
При перкуссии: размеры печени могут быть увеличены (гепатомегалия) или уменьшены (в терминальной стадии цирроза печени).
При пальпации: печень плотная, поверхность ее ровная или мелкобугристая - при гепатите, гепатозе, мелконодулярном циррозе печени; крупнобугристая – при крупнонодулярном циррозе, опухолях и паразитарных заболеваниях печени. Печень плотная при циррозе. При раке – крупные узлы имеют «каменистую» плотность. В терминальной стадии цирроза печень резко уменьшается в размерах и становится недоступной пальпации.
Лабораторные признаки:
снижение клиренса антипирина менее 36,8мл/мин,
снижение клиренса кофеина менее 60 мл/мин,
снижение выделения гиппуровой кислоты менее 3-3,5г,
При печеночно-клеточной недостаточности нарушение обезвреживающей функции печени может привести к развитию печеночной энцефалопатии и печеночной комы.
Печеночная энцефалопатия и печеночная кома.
Сущность: при выраженной печеночно-клеточной недостаточности воздействие токсических веществ на кору головного мозга вследствие нарушения обезвреживающей функции печени приводит к угнетению процессов биологического окисления в мозге, уменьшению продукции энергии в мозговой ткани, падению мембранного потенциала клеток и торможению передачи возбуждения в синапсах.
Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности, ведущее к развитию печеночной энцефалопатии и печеночной комы, как правило, возникает при неудержимом прогрессировании вирусного поражения гепатоцитов, а так же на фоне продолжающегося приема алкоголя, воздействии токсических веществ, при кишечных кровотечениях на фоне высокой портальной гипертензии.
Клинические признаки печеночной энцефалопатии.
Снижение интеллекта (постепенно снижается память, развивается деменция). Нарушение сознания. Двигательные расстройства: дрожание напоминает «взмахи крыльев птицы», брадикинезия, повышение сухожильных рефлексов, патологические знаки, мозжечковая атаксия, дизартрия.
Изменение электроэнцефалограммы: медленные волны высокой амплитуды с частотой 2-5 в секунду.
Печеночная энцефалопатия при отсутствии своевременного лечения переходит в печеночную кому.
Основные клинические признаки печеночной комы.
Прекома (угрожающаяся кома): сознание спутано, психоз, делириозное состояние, хлопающий тремор пальцев рук, век, атаксия, дизартрия, рефлексы повышены, расстройство почерка, лихорадка, возможны желтуха и диспепсические нарушения. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) появляются -волны на фоне замедления -ритма.
Печеночная кома: сознание отсутствует, печеночный запах изо рта, на фоне желтухи петехиальная сыпь и кровоизлияния под кожу, исчезает реакция на болевые раздражители, лицо маскообразное, появляются ригидность мышц конечностей и затылка, клонические судороги, патологические рефлексы, нарушение функции сфинктеров, остановка дыхания. На ЭЭГ- - волны и изолиния.
Печеночная кома является терминальной стадией любого диффузного заболевания печени. При ней максимальны нарушения белковообразующей функции печени, геморрагический синдром, гипопротеинемия отеки, портальная гипертензия и асцит (см. синдром портальной гипертензии); поражения других органов и систем: гепатокардиального и гепаторенального синдромов.
Лабораторные признаки прекомы и печеночной комы.
Лейкоцитоз более 10,2109/л.
Гиперазотемия более 14,8 ммоль/л.
Гипоальбуминемия менее 54г/л, гиперглобулинемия более 40%.
Снижение содержания в крови тромбоцитов менее 180 108/л с изменением их функциональных свойств; холестерина менее 3,9 г/л, протромбинового индекса менее 80%, калия в сыворотке крови менее 3,4 ммоль/л и эритроцитах менее 78 ммоль/л; снижение холинестеразы.
Билирубино-ферментная диссоциация, т.е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз.