Перкуссия печени.

При исследовании печени вначале проводится перкуссия, а затем пальпация.

Цель перкуссии - определить размеры печени.

В клинической практике размеры печени определяют по так называемым ординатам Курлова (линиям, предложенным Российским профессором М.Г. Курловым):

по правой срединно-ключичной линии размер печени составляет 92см,

по срединной линии - 82см,

вдоль левой реберной дуги - 72см.

Верхняя граница абсолютной тупости печени определяется тихой перкуссией. Она расположена по окологрудинной линии справа на уровне верхнего края 6 ребра, по передней подмышечной линии справа – на уровне верхнего края 7 ребра и соответствует нижнему краю правого легкого.

Нижняя граница печени определяется тишайшей перкуссией.

Основные причины смещения границ печени

Смещение верхней границы		Смещение нижней границы
Вверх	Вниз	Вверх	Вниз
1.Эхинококк печени, 2.Рак печени, 3.Абсцесс печени, 4.Сифилитическая гумма печени, 5.Сморщивание правого легкого, 6.Паралич диафрагмы, 7.Повышение внутрибрюшного давления, 8.Правосторонняя междолевая крупозная пневмония, 9.Правосторонний экссудативный плеврит, 10.Поддиафрагмальный абсцесс.	1.Низкое стояние диафрамы 2.Опуще-ние печени, 3.Эмфи-зема 4.Пнев-мото-ракс.	1.Уменьшение размеров печени (цирроз), 2.Повышение внутрибрюшного давления	1.Опущение печени, 2.Увеличение печени (венозный застой, гепатит, цирроз).

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ. Цель – охарактеризовать нижний край печени (точнее - передне-нижний край печени), оценить физическое состояние печени: контуры, форму, консистенцию, болезненность.

Нижний край нормальной печени прощупывается по срединно - ключичной линии справа. При увеличении печени нижний край удается пальпировать по всем линиям. Болезненность в правом подреберье характерна для воспалительного процесса в ткани печени (при гепатитах) и в желчных ходах (при холангитах) с переходом воспаления на ее капсулу, а так же при сердечной недостаточности вследствие растяжения капсулы печени. Болезненная бугристая печень каменистой плотности характерна для опухолей печени.

АУСКУЛЬТАЦИЯ при исследовании печени имеет ограничительное применение. При аускультации редко можно обнаружить шум трения Глиссоновой капсулы. Его наличие свидетельствует о наличии фибринозного воспаления либо реактивного происхождения, как это бывает после недавней биопсии печени, либо паранеопластического, либо обусловленного перигепатитом. При высокой портальной гипертензии между пупком и мечевидным отростком прослушивается венозный шум.

Исследование селезенки.

В норме селезенка пальпации недоступна. Её перкуторные размеры:

• длинник по 10 ребру – 6-8см,

• поперечник – между 9 и 11 ребрами – 4 - 5 см.

Увеличение селезенки называется спленомегалия. Увеличение функции селезенки – гиперспленизм.

Синдромы в гепатологии.

СИНДРОМ ГЕПАТОМЕГАЛИИ (ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИИ)

СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ

СИНДРОМ АСЦИТА (при портальной гипертензии)

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

СИНДРОМ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ С ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫМ ХОЛЕСТАЗОМ

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ.

1.Астенический.

2.Билиарная диспепсия.

3.Опухолевой интоксикации.

1. СИНДРОМ ГЕПАТОМЕГАЛИИ

Сущность - Истинное увеличение размеров печени любого происхождения.

Причины увеличение печени могут быть разными. При жировом гепатозе и болезнях накопления гепатомегалия возникает в следствие дистрофии гепатоцитов, при острых и хронических гепатитах вследствие лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации печени, при циррозе печени – в связи с развитием узлов регенерации. При первичном билиарном циррозе печени к гепатомегалии ведет внутрипеченочный холестах, при опухолях, кистах, абсцессах печени – очаговые поражения.

Гепатомегалия встречается при следующих патологических состояниях: остром вирусном гепа­тите, гепатите при других инфекционных заболеваниях, хроническом гепатите, холангите, абсцессе печени, эхинококке печени, токсическом холестатическом гепатите, жировой дистрофии печени, отдель­ных формах цирроза печени, при болезнях накопления, опухолях печени. Среди причин, непосредственно не связанных с заболеваниями печени следует отметить гепатомегалию на фоне венозного застоя и гепатомегалию при гематологических заболеваниях.

Независимо от происхождения гепатомегалии помимо величины печени в большинстве случаев изменяется так же ее консистенция, поверхность (гладкая или бугристая) и характеристика края печени (острый или тупой). Нередко выявляется болезнен­ность при пальпации (давлении).

Сочетание гепатомегалии с увеличением селезенки, асцитом и признаками коллатераль­ного кровообращения (боковые сосуды на переднее-боковых поверхностях живота и «голова медузы») имеет место при портальной гипертонии.­

Стандарт дополнительного (лабораторного и инструментального) обследования при гепатомегалии любого происхождения включает:

клинические анализы - общий анализ крови (развернутая картина крови, СОЭ), дуоденальное зондирование, исследование мочи (белок, осадок, желчные пигменты),

биохимические анализы - билирубин сыворотки (прямой и непрямой), общий белок, белковые фракции, белково-осадочные пробы (функциональные пробы печени), общие липиды, холестерин сыворотки, определение сывороточных ферментов (трансаминазы, ЛДГ, щелочная фосфатаза, гаммаглютаматтранспептидаза и др.), иммуноглобулинов (A,M,G), уровень сывороточного железа,

лапароскопию и чрес­кожную или прицельную биопсию печени.

При подозрении на инфекционное происхождение гепатомегалии необходима консультация инфекциониста и дополнительное обследование. Оно включает посев крови для выявления возбудителя, реакцию Вейля - Феликса, реакцию специфическую реакцию агглютинации на лептоспирозы и бруцеллез, реакцию Пауля - Буннел­ля, реакцию Вассермана и др.