Вопрос 95

Техника: Спинномозговую жидкость обычно получают путем поясничного прокола, который делается в сидячем или лежачем положении больного. При сидячем положении под ноги больному подставляют высокую подставку, чтобы колени были подтянуты к животу, руки больной складывает на животе, голову наклоняет так, чтобы подбородок упирался в грудь, спину выгибает дугой. При пункции в лежачем положении больной укладывается на бок, обхватывает руками колени, подтягивает их к животу, а подбородок прижимает к груди, стараясь как можно больше выгнуть спину. Люмбальная пункция проводится между 3 и 4, и 4 и 5 поясничными позвонками. Прокол может быть сделан также между 2 и 3 позвонками. Распознавательными линиями для установления места прокола являются: линия, которая соединяет верхние точки гребешков подвздошных костей (линия Якобе) и линия, которая соединяет остистые отростки позвонков. Игла вводится в точку перекреста этих линий. Подготовка кожи больного, рук врача, пункционных игл проводится с соблюдением общепринятых правил асептики. Для пункции применяются иглы длиной 9-12 см и толщиной 1-2 мм с мандреном. Большим пальцем левой руки фиксируется промежуток между позвонками. Игла вкалывается в кожу непосредственно над фиксирующим пальцем под остистым отростком по средней линии перпендикулярно коже, а потом - под углом 70-80°. Игла проходит такие слои: кожу и подкожно-жировой слой, надостную связку, межостную связку, твердую и паутинную оболочки. У взрослых игла продвигается на 4-7 см (у полных - больше), у детей - приблизительно на 2 см. После изъятия мандрена из иглы начинает капать спинномозговая жидкость, которую собирают в 2-3 пробирки в общем количестве 7-8 мл. Ликвор непосредственно после пункции отправляют в лабораторию. Место пункции смазывают йодом и заклеивают стерильной повязкой. В случае если при продвижении игла наталкивается на твердое препятствие (кость), ее выдвигают немного назад и изменяют направление - чаще всего, более краниально, иногда - более перпендикулярно, и снова продвигают вперед до появления спинномозговой жидкости. Если появляется в игле кровь, иглу вынимают и вкалывают выше предыдущего места, строго придерживаясь средней линии. Если жидкость вытекает струйно, немедленно вставляют мандрен и замедляют ток до капель. После пункции больной должен лежать не менее 12 часов (2 часа на животе, потом - на боку)

Показания Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция. При подозрении на туберкулез обязательна. Она проводится с целью исследования ликвора и определения в нем объема сахара, нейтрофилов, лимфоцитов. В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинномозговой жидкости:  1. Давление в спинномозговом канале обычно повышено (жидкость вытекает частыми каплями или струей).  2. Внешний вид СМЖ: вначале прозрачная, позднее (через 24 ч) может формироваться сеточка фибрина. При наличии блокады спинного мозга имеет желтоватый цвет.  3. Клеточный состав: 200-800 мм3 (норма 3-5).  4. Содержание белка повышено (0,8-1,5-2,0 г/л), норма 0,15- 0,45 г/л.  5. Сахар: содержание его понижено на 90%, но может быть нормальным в ранней стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен для дифференциальной диагностики с вирусным менингитом, при котором содержание сахара в спинальной жидкости нормальное.  6. Бактериологическое исследование СМЖ: МБТ обнаруживаются только у 10%, если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 мл). Флотация с помощью центрифугирования в течение 30 мин на больших оборотах может выявить МБТ в 90% случаев.